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2025年医院医保工作个人简洁年终总结

今年医保工作围绕政策落实、流程优化、风险管控三条主线展开，具体总结如下。年初参与医院医保智能审核系统3.0升级，全程跟进需求调研与测试，针对2025版医保药品目录调整、DRG付费精细化考核等新要求，梳理出23项审核规则优化点，系统上线后月度异常数据拦截量从800+降至200以内，问题处理时效从3个工作日压缩至4小时。日常审核中重点抓编码规范，逐份核查住院病历主诊断选择与手术操作编码，三季度发现骨科2例股骨骨折误编为股骨挫伤，及时联系主管医生修正，避免了单例约1.2万元的医保拒付。全年累计审核在院病历4200余份，纠正编码错误176例，医嘱与收费项目不符问题93项，经整改后医保结算准确率从92%提升至98.6%。

政策执行方面，严格落实国家医保局双通道药品管理新规，牵头与药剂科、信息科对接，4月完成医院端系统改造，设置专项审核岗，对门诊特殊病患者外购药申请实行一病一档管理，全年受理审核127例，均在24小时内完成备案，患者结算报销比例平均提高15%，未出现一例因流程问题导致的报销失败。针对DRG付费下的成本控制要求，7月起联合临床科室开展病例分组模拟测算，选取呼吸科、普外科50份典型病历，对比实际费用与DRG权重系数，发现呼吸科存在抗生素使用超疗程问题，协同质控科制定《下呼吸道感染诊疗路径优化方案》，实施后该科室平均住院日缩短1.5天，医保基金使用效率提升20%。

培训与沟通是今年工作的重点突破。针对医护人员政策更新滞后问题，制作《2025医保新政口袋手册》，涵盖药品限用条件、诊疗项目准入标准等12类高频问题，结合科室特点开展一对一现场培训11场，覆盖医生280人次、护士150人次。建立医保联络专员制度，每个临床科室指定1名骨干，每月召开联席会通报问题，三季度收集并解决康复治疗项目时间认定等实际操作问题14个，科室医保疑问响应率从70%提升至100%。与医保局的沟通保持常态化，全年参加联席会议6次，主动上报医院特殊病例3例（如罕见病患者跨年度治疗费用），争取到针对性结算方案，为医院挽回损失约8万元。

全年工作中也暴露出不足：10月因新入职审核员对中医诊疗项目编码不熟悉，导致3份针灸治疗病历编码错误，虽及时补救未造成拒付，但反映出培训的分层覆盖需加强；12月DRG模拟测算中发现部分检查项目重复开具，暴露出临床路径与医保控费的协同还需深化。下一步计划针对中医、儿科等特色科室开展专项编码培训，联合医务科将医保指标纳入科室质控考核，推动临床诊疗与医保管理深度融合。