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危重症患者救治案例及记录技巧

在医疗工作的前沿阵地，危重症患者的救治始终是对医护人员专业素养、应急能力与团队协作的极致考验。每一个成功的案例背后，都凝聚着精准的判断、果断的决策和细致入微的护理；而一份规范、详实、动态的医疗记录，则是整个救治过程的忠实见证，不仅是医疗质量与安全的保障，更是后续诊疗、教学科研乃至法律追溯的重要依据。本文将结合临床实际案例，探讨危重症患者救治的关键环节与记录技巧。

一、危重症患者救治案例解析

（一）案例背景与初始评估

患者，男性，中年，因“突发意识障碍伴呼吸困难XX分钟”入院。家属代诉患者既往有高血压病史，平素服药不规律。入院时查体：TXX℃，PXXX次/分，RXX次/分，BPXXX/XXmmHg，SpO2XX%（未吸氧状态）。神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约XXmm，对光反射迟钝。口唇发绀，颈静脉充盈，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音。心率快，律不齐，可闻及早搏。四肢肌张力略高，病理征未引出。

救治初始决策与措施：

1.快速评估与气道管理：立即予高流量吸氧，SpO2升至XX%。考虑患者意识障碍、呼吸困难，且双肺广泛湿啰音，存在气道保护能力下降及呼吸衰竭风险，床旁备好气管插管设备及抢救药品。

2.生命体征监测与支持：迅速建立静脉通路（两路），连接心电监护，监测有创动脉血压。急查血气分析、血常规、生化全项、心肌酶谱、凝血功能等。

3.初步诊断与对症处理：结合病史及查体，初步考虑“急性左心衰竭、急性呼吸衰竭、高血压急症、心律失常”。予吗啡XXmg静脉推注（注意呼吸抑制风险），呋塞米XXmg静脉推注利尿，硝酸甘油微量泵入扩血管，根据心律情况酌情使用抗心律失常药物。

（二）病情演变与关键干预

入院后约XX分钟，患者SpO2再次下降至XX%，呼吸频率增至XX次/分，出现烦躁不安。血气分析回报：pHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭（或Ⅰ型呼吸衰竭，根据实际结果判断）。

关键干预措施：

1.呼吸支持升级：与家属充分沟通病情后，决定立即行气管插管术，呼吸机辅助通气。选择XX型号气管导管，顺利插入，确认导管位置无误后固定，接呼吸机，模式设置为XX，参数调整为潮气量XXml，呼吸频率XX次/分，PEEPXXcmH2O，FiO2XX%。

2.循环功能维护与病因探查：持续监测中心静脉压（CVP）指导补液。床边心脏超声提示左心室扩大，EF值XX%，符合心衰表现。排除急性冠脉综合征等其他病因。根据有创动脉压及CVP调整血管活性药物及利尿剂剂量。

3.多学科协作（如需要）：若病情复杂或涉及其他专科问题，及时请相关科室（如心内科、呼吸科）会诊，共同制定诊疗方案。

（三）病情稳定与后续治疗

经过积极救治，患者生命体征逐渐趋于稳定，意识状态改善，复查血气分析指标好转。呼吸机参数逐步下调，尝试脱机训练，最终成功拔管，转入普通病房继续治疗。

案例总结反思：

此案例体现了危重症救治中“时间就是生命”，快速评估、果断干预至关重要。同时，动态监测病情变化，及时调整治疗方案，以及有效的呼吸循环支持是救治成功的关键。

二、危重症患者记录的核心技巧

危重症患者病情复杂多变，医疗措施密集，记录内容繁多，如何做到既全面详实又重点突出，是临床医护人员需要不断锤炼的技能。

（一）记录的及时性与动态性

*“当时即记”原则：对于危重症患者，尤其是抢救过程，应尽可能在操作完成后立即记录，避免遗漏关键细节。若抢救时无法即时记录，需在抢救结束后XX小时内（通常要求6小时内）据实补记，并注明“补记”及具体操作时间。

*动态追踪：病情变化、治疗调整、检查结果回报及解读、患者反应等均需及时记录。例如，“XX:XX患者血压降至XX/XXmmHg，CVPXXcmH2O，考虑容量不足，暂停利尿剂，予XX液体快速输注XXml。XX:XX血压升至XX/XXmmHg。”

（二）记录的客观性、准确性与完整性

*客观描述：避免使用“病情危重”、“情况不好”等模糊词汇，而应具体描述生命体征、意识状态、瞳孔、皮肤黏膜、引流液颜色量等客观指标。例如，记录“患者神志昏迷，GCS评分XX分”而非“患者意识很差”。

*数据准确：所有记录的数值（血压、心率、尿量、用药剂量、实验室检查结果等）必须准确无误，有记录来源（如监护仪、手工测量、化验单编号）。

*要素完整：对于重要的医疗操作（如气管插管、中心静脉置管、胸穿、腹穿等），应记录操作指征、时间、操作者、所用器械型号、操作过程是否顺利、有无并发症、患者耐受情况、术后即刻效果等。对于药物使用，需记录药名、剂量、途径、时间、速度，以及用药前评估和用药后反应。

（三）记录的