房室旁道消融复发原因分析及对策.pdfVIP

旁道消融复发

(1)最佳靶点选择是旁道消融中降低复发率的重要因素。对旁道的标测，通常采用打十字交叉

的方法[7]，其标测三要素是：小A大V;显性旁道前传AV融合，V波较体表心电图最早的δ波提前20～

30ms;隐匿性预激逆传标测，见VA融合，在心内心电图上，靶图A波最提前。需注意的是，片面注重

AV与VA融合，而忽略显性预激时V波提早于δ波出现，急于放电消融，不易成功或开始放电后较晚才

阻断旁道，容易复发。按以上原则寻找最佳靶点，我们认为：对旁道，应在放电10s内，是在5

s内阻断旁道。如能在5～10s内阻断旁道，则可在此点完成60～120s的放电消融，如10s内未能阻

断旁道，应及时停止放电，重新寻找最佳靶点，减少无效放电。放电10s以上阻断旁道，复发率增高。本

组旁道有5例复发，其中3例是放电10s以上阻断旁道。提示理想的靶点是降低复发率的重要因素。

对左侧旁道的标测，采用2-8-210极冠状电极(Jackman)导管，可使标测更精确，缩短标测

时间。

(2)不同位置的旁路复发概率不同。右侧游离壁(特别是右前壁)旁道要高于间隔部旁道，而间隔部

旁道又高于左侧旁道。这是因为大头消融电极在右侧游离壁不易固定。但本组旁道共复发5例，未体

现出与旁道位置的关系，考虑与例数较少有关。右侧旁道消融中，Swartz鞘的应用可使大头电极更

稳固地接触靶点，减少复发率。

(3)放电时间和消融能量不足也是复发的。在用非温控消融电极时，不宜在放电时骤加输出功率，

防止阻抗升高而停止放电，而此时可能已阻断旁道，难以再找到准确靶点。本组有1例旁道复发病例

在标测到理想靶点后放电，3s阻断旁道，但由于放电过程中骤加功率，阻抗升高达200Ω，放电10s被

迫终止，再次放入大头电极难以再找到准确靶点，故放电时间不足也是导致复发的一个因素。早期使用非

温控消融电极，不能预知大头电极与心内膜界面的温度，如大头电极与组织接触不良，导管顶端温度仅在

40～50℃，不可能永久性阻断旁道，即使暂时成功，也容易复发。温控消融电极导管则可解决这一问题，

减少复发率。

(4)本组有1例左侧游离壁旁道病例复发，复习其电生理资料及2次消融过程，其特征是在二尖瓣瓣

环下(心室侧)1～1.5cm范围内均标测到VA融合，A波提前，但瓣下放电不能有效阻断或暂时阻断旁道，

心动过速复发。后在二尖瓣环心房侧(瓣上)标测到理想靶图，消融成功。推测这类旁道分布可能呈扇形，在

心室端的附着面较宽。对这类旁道在心房侧标测和消融可能更有效可靠。

5.心房扑动的消融有1例复发。可能与消融成功的判断有关。我们认为，房扑的消融成功不能仅

依赖于消融过程中房扑的终止和心房刺激不能诱发，还需检测冠状窦口以及与冠状窦口间峡部起搏

时右房的激动顺序，以证实峡部的传导功能是否被完全阻断。检测方法是：用halo导管或用4根电极导

管分别放置在右房、希氏束、冠状窦口和峡部，如果峡部被完全阻断，冠状窦口起搏时右房的激动顺

序是：希氏束-右房-峡部;而峡部起搏时，右房的激动顺序是：右房-希氏束-冠状窦口。

6.特发性室速组复发2例，左室间隔和右室流出道各1例。分析其复发可能为：①靶点图仅为理

想，而非最佳;②消融导管未能与心内膜紧密接触而彻底消融病灶。本组室速复发2例为非温控大头消融。

选用温控大头通过调控导管与组织界面的温度可达到有效消融的目的。