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2025年规范诊疗提高医疗质量自查报告

为全面落实国家卫生健康委《关于进一步加强医疗质量安全管理的通知》及《医疗机构诊疗规范（2023年版）》要求，切实提升医疗服务同质化水平，我院于2025年1-10月开展全流程、多维度的规范诊疗专项自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院、手术、药学、护理、检查检验等12个核心业务环节，抽取2025年1-9月医疗数据23.6万条，调阅病历5876份（其中运行病历1234份、归档病历4642份），访谈医护人员327人次、患者及家属189人，结合国家医疗质量安全改进目标及医院年度质量考核指标，形成如下自查报告。

一、规范诊疗体系建设与落实情况

（一）制度优化与流