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筋疗法治疗记录表使用指南

一、引言：为何重视治疗记录

在筋疗法的临床实践中，一份详尽、准确的治疗记录表不仅是治疗过程的客观见证，更是保障治疗安全、评估治疗效果、促进医患沟通以及提升专业水平的核心工具。它承载着从初诊评估到每一次治疗干预，再到疗效追踪的完整信息链，是治疗师专业素养与临床思维的直接体现。因此，规范并熟练运用治疗记录表，是每一位筋疗法从业者的基本要求。

二、记录表的基本构成与核心要素

一份标准的筋疗法治疗记录表通常包含以下关键模块，各模块间相互关联，共同构成一个完整的诊疗档案。

1.患者基本信息区：涵盖姓名、性别、年龄、联系方式、职业等基础资料。此部分信息有助于治疗师了解患者的基本背景，某些职业特点可能与肌肉骨骼问题存在关联。

2.主诉与现病史记录区：准确记录患者就诊时最主要的不适感受、症状部位、性质、持续时间、诱发及缓解因素，以及症状的发展变化过程。

3.既往史与健康状况区：包括既往损伤史、手术史、慢性病史、过敏史、家族史，以及当前的生活习惯、运动方式等。这些信息对于判断病情、规避治疗风险至关重要。

4.评估与诊断区：

*视诊：记录患者整体姿态、局部皮肤、肌肉轮廓等肉眼观察所得。

*触诊：详细描述触诊发现的肌肉紧张度、痉挛、条索、结节、压痛点、温度异常等。

*活动度检查：记录主动、被动及抗阻活动时的关节活动范围、有无受限及伴随疼痛。

*特殊检查：根据需要进行的针对性物理检查及其结果。

*综合评估：基于上述检查，对患者问题进行定性、定位分析，明确主要问题与次要问题。

5.治疗计划与目标区：根据评估结果，制定短期与长期治疗目标，并规划初步的治疗方案，包括拟采用的治疗手法、频率、预计疗程等。

6.每次治疗记录区（核心部分）：

*治疗日期与时间。

*本次治疗的具体部位与肌群。

*所应用的筋疗手法种类、操作顺序、力度层次、持续时间。

*治疗过程中患者的即时反应（如酸、麻、胀、痛的变化，有无温热感、放松感等）。

*治疗后即刻评估（症状改善情况、活动度变化等）。

*下次治疗建议及注意事项（如自我拉伸、活动禁忌、生活方式调整等）。

7.疗效评估与总结区：阶段性或疗程结束后，对整体治疗效果进行评估，总结经验，并提出后续康复或保健建议。

三、详细填写指南与实践要点

（一）初次评估与记录阶段

1.耐心采集，细致记录：在与患者交流时，治疗师应耐心倾听，用患者能理解的语言提问，同时将关键信息准确记录。主诉应尽量使用患者的原话，并加以提炼。现病史的记录要体现时间顺序和症状演变的逻辑性。

2.系统查体，客观描述：

*视诊：例如“脊柱生理曲度变直，腰椎段向左侧弯，左侧肩胛下角较右侧偏高”。

*触诊：例如“左侧竖脊肌中段可触及条索状硬结，压痛明显，VAS评分4/10；臀中肌起点处有弥散性压痛点”。描述需具体到解剖位置、异常组织的形态、质地、压痛程度。

*活动度：例如“颈椎前屈30°（正常约45°），后伸15°（正常约30°），左侧旋转时引发左侧肩胛内侧牵扯痛”。可采用主动与被动对比，患侧与健侧对比的方法。

3.明确诊断，制定方案：基于评估结果，给出初步的筋疗诊断，例如“腰肌劳损伴肌筋膜疼痛综合征”。治疗计划应具有针对性，例如“初期以放松类手法为主，改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛；后期逐步引入整复类手法及功能锻炼指导”。

（二）每次治疗记录阶段

1.治疗前回顾与简要评估：每次治疗开始前，简要回顾上次记录，询问患者症状变化，进行必要的复查，作为本次治疗方案调整的依据。

2.清晰记录治疗操作：

*部位：精确到肌群或具体解剖部位，如“右侧冈上肌、斜方肌上束”。

*手法：记录所使用的主要手法，如“?法、揉法、弹拨法、点按法、拉伸法”。若有特殊或改良手法，可简要说明。

*参数：对于手法的力度、频率、持续时间等，虽难以精确量化，但可描述为“中等力度，持续揉按约3分钟”、“快速小幅度?法约2分钟”、“沿肌纤维走向弹拨5-8次”。

3.动态记录患者反应：密切关注患者在治疗过程中的表情、主诉及身体反应。例如“在对左侧梨状肌进行弹拨时，患者主诉有向下肢放射的酸胀感，告知为正常反应，患者表示可耐受”。

4.治疗后即时反馈与建议：例如“治疗后患者即刻感觉腰部沉重感减轻，VAS评分由治疗前的5/10降至2/10。建议今日避免久坐，每小时起身活动5分钟，睡前可进行腰部热敷”。此部分建议需具体、可操作。

（三）治疗总结与后续计划

1.定期总结，客观评价：经过若干次治疗后，需对疗效进行阶段性总结。对比治疗前后的症状、体征、活动度、生活质量等指标，客观评价治疗效果。

2.分析得失，持续改进：记录治疗有效的经验，也反思未达