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趾骨骨折病历汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.查体

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.术后处理

7.预后评估

8.病例讨论

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄45岁，性别男。职业住址职业：工人，住址：某市某区某街道，居住时间5年。病史情况患者有高血压病史8年，糖尿病病史5年，平时服用降压药和降糖药。

受伤经过受伤时间患者于2022年3月8日早上8时在工地工作时，不慎从3米高的脚手架上坠落。受伤部位伤及左足第2趾，现场可见明显肿胀，皮肤擦伤，疼痛剧烈，无法行走。事故原因事故原因是脚手架稳固性不足，加之患者注意力不集中，导致意外坠落。

主诉与现病史主诉症状患者主诉左足第2趾疼痛剧烈，肿胀明显，无法正常行走，已持续约8小时。伤后表现伤后患者出现左足第2趾皮肤擦伤，伴局部肿胀，活动受限，伴恶心，无呕吐，无头晕、头痛。既往病史患者既往无特殊病史，无手术史，无药物过敏史，平时身体健康，无长期慢性疾病。

02查体

局部查体皮肤检查左足第2趾皮肤擦伤，面积约为3cm×2cm，无破损，周围皮肤轻度红肿。肿胀程度左足第2趾肿胀明显，肿胀范围约为趾体的1.5倍，皮肤温度正常，毛细血管反应良好。疼痛程度患者左足第2趾疼痛剧烈，疼痛评分约为6分（根据视觉模拟评分法），触诊时疼痛加剧。

全身查体生命体征患者体温37.2℃，脉搏88次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg，生命体征稳定。神经系统神经系统查体未见异常，无感觉障碍、运动障碍、共济失调等表现，意识清楚，言语流利。其他系统心脏、肺部、腹部查体无异常，双下肢无肿胀，皮肤色泽正常，肌力、肌张力正常。

特殊检查X光检查进行左足X光正侧位片检查，可见第2趾趾骨骨折，骨折线清晰，未涉及关节面。CT扫描行CT扫描以评估骨折情况，显示第2趾趾骨骨折为斜形骨折，骨折线长度约为2.5cm。MRI检查MRI检查结果显示骨折部位软组织肿胀，无明显神经损伤迹象，骨折周围软组织未见明显血肿。

03辅助检查

影像学检查X光片X光片显示左足第2趾趾骨骨折，骨折线位于趾骨中部，呈斜形，长度约2cm，未波及关节面。CT扫描CT扫描进一步确认骨折为完全性骨折，骨折线清晰可见，骨折端移位不明显，软组织损伤轻微。MRI检查MRI检查提示骨折区域软组织肿胀，无神经损伤征象，骨折周围无严重血肿，有助于制定治疗方案。

实验室检查血常规血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平略低，提示可能存在轻度贫血。血生化血液生化检查显示肝肾功能正常，电解质平衡，血糖水平正常，无感染或代谢异常。C反应蛋白C反应蛋白水平升高，提示有轻度炎症反应，但未达到感染程度，可能与骨折愈合过程中的炎症反应有关。

04诊断

初步诊断骨折诊断根据X光片和CT扫描结果，初步诊断为左足第2趾趾骨斜形骨折，骨折线长度约2cm。骨折类型骨折类型为完全性骨折，骨折端未发生明显移位，属于稳定型骨折。伴随症状患者伴有轻度炎症反应，血常规C反应蛋白升高，但无感染迹象，无其他并发症。

鉴别诊断趾骨病变需与趾骨病变相鉴别，如趾骨结核、骨肿瘤等，通过影像学检查和实验室检查排除。软组织损伤与软组织损伤鉴别，如挫伤、扭伤等，注意区分疼痛程度和肿胀范围。神经血管损伤需排除神经血管损伤，如趾神经损伤、血管损伤等，通过神经系统检查和血管超声检查评估。

05治疗计划

治疗原则骨折复位确保骨折端复位良好，避免骨折端移位，必要时采用手法复位或小夹板固定。固定保护使用石膏或夹板固定骨折部位，保持稳定，避免早期负重，促进骨折愈合。功能锻炼在骨折愈合过程中，指导患者进行适当的关节活动，防止关节僵硬，促进功能恢复。

具体治疗方案复位固定采用手法复位，辅以小夹板固定，确保骨折端对位对线，固定时间预计4-6周。药物治疗给予抗炎镇痛药物缓解疼痛，促进血液循环，预防感染，同时补充钙剂和维生素D。康复锻炼在固定期间进行被动关节活动，固定后逐步增加主动关节活动，防止关节僵硬，促进功能恢复。

06术后处理

术后观察伤口情况术后密切观察伤口愈合情况，保持伤口干燥清洁，及时更换敷料，预防感染。疼痛管理监测患者疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛方案，确保患者舒适度。功能恢复定期评估患趾活动度，指导患者进行康复锻炼，促进功能恢复，防止关节僵硬。

术后康复关节活动术后初期进行被动关节活动，每天至少3次，每次10-15分钟，预防关节僵硬。肌肉力量逐步增加肌肉力量训练，使用弹力带或哑铃，每周至少2-3次，每次30分钟。负重训练在骨折愈合稳定后，开始逐渐增加患趾负重，避免过重，防止再次骨折。

07预后评估

预后影响因素患者年龄患者年龄越大，骨折愈合速度可能越慢，并发症风险增加，预后可能受影响。骨折类型复杂骨折类型如粉碎性骨折，愈合时间较长，预后可能较差。患者