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现代医院护理质量管理手册

前言

护理质量是医院医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的安全、治疗效果及就医体验。在医疗技术日新月异、患者需求日益多元化的今天，构建并持续完善科学、系统、高效的护理质量管理体系，是现代医院实现精细化管理、提升核心竞争力的必然要求。本手册旨在为我院护理质量管理工作提供系统性的指导框架，明确各级各类人员职责，规范管理流程，以期不断提升护理服务内涵与水平，保障患者安全，为人民群众提供更优质、高效、便捷的护理服务。本手册适用于我院全体护理人员及与护理质量管理相关的各级管理人员。

第一章护理质量管理组织体系

1.1组织架构

护理质量管理应建立院、科、病区三级管理网络，明确各级组织的职责与权限，形成全员参与、层层负责的质量管理格局。

*医院护理质量管理委员会：由分管院长牵头，护理部主任主持，相关职能科室负责人、资深护士长及护理骨干组成。负责制定全院护理质量管理目标、规划及制度；审批护理质量标准；组织、协调、监督全院护理质量工作；定期分析质量数据，提出改进方向。

*护理部质量控制小组：在护理部主任领导下，由护理部副主任、科护士长及专职质控人员组成。负责落实护理质量管理委员会的各项决策；制定和修订具体的护理质量检查标准与方法；组织实施全院性的护理质量检查、考核与评价；收集、汇总、分析质量数据，对存在问题提出整改意见并跟踪落实；指导科室质量管理工作。

*科室护理质量控制小组：由科室护士长任组长，科室骨干护士为成员。负责本科室护理质量目标的分解与落实；制定本科室质量管理细则；组织开展日常质量自查、互查；及时上报护理不良事件及质量问题；针对存在问题进行原因分析，制定并实施改进措施；记录质量管理过程并定期向护理部汇报。

*病区/护理单元质量监控员：各病区可根据规模设1-2名质量监控员，协助护士长开展日常质量监督与信息收集工作，促进质量问题的早发现、早处理。

1.2各级人员职责

*护理管理人员：对分管范围内的护理质量负主要领导责任，带头执行质量标准，重视质量教育，支持质量改进活动。

*护士长：是科室护理质量的第一责任人，负责本科室质量管理体系的有效运行，确保各项质量标准落到实处。

*护士：是护理质量的直接执行者，对本职工作的质量负责，严格遵守操作规程，主动参与质量控制与改进。

第二章护理质量标准体系

护理质量标准是衡量护理工作优劣的尺度，是实施质量控制的依据。应根据国家法律法规、行业规范及医院实际，建立健全覆盖护理全过程的标准体系。

2.1基础质量标准

基础质量标准是保障护理工作正常运行的基本条件，包括人员资质、规章制度、环境设施、物资药品、技术水平等。

*人员资质：护理人员应具备相应的执业资格，按规定注册，定期参加继续教育，具备胜任本职工作的专业知识与技能。

*规章制度：各项护理工作制度、岗位职责、操作规程健全、完善，并及时修订，人人知晓并严格执行。

*环境设施：病室环境整洁、安静、安全、舒适，符合院感控制要求；抢救设备、仪器性能完好，处于备用状态。

*物资药品：药品、耗材管理规范，保证质量，供应及时；急救物品、药品定数、定位、定量，完好率达标。

*技术水平：护理技术操作符合规范，核心能力达标。

2.2环节质量标准

环节质量标准是对护理工作过程中各个环节的质量要求，是保证终末质量的关键。

*患者入院与出院护理：入院介绍到位，出院指导全面，流程顺畅。

*患者评估：评估及时、全面、准确，动态更新，为护理计划制定提供依据。

*护理计划与实施：护理诊断/问题明确，护理措施个体化、具体化，落实到位，记录及时。

*治疗护理操作：严格执行查对制度、无菌技术操作规程及各项专科护理操作规范，确保治疗准确、安全、有效。

*护理文书书写：记录及时、准确、完整、规范、客观、连续，符合《病历书写基本规范》及护理文书相关规定。

*医院感染控制：严格执行手卫生规范，落实标准预防及各项隔离措施，医疗废物分类处置规范。

*患者安全管理：包括跌倒/坠床、压力性损伤、管路滑脱、用药错误等风险的评估、预防与处理；紧急情况下的应急处置能力。

*健康教育与沟通：根据患者需求提供个性化的健康教育，沟通技巧得当，维护良好护患关系。

2.3终末质量标准

终末质量标准是对护理工作最终结果的评价，用以衡量护理服务的整体效果。

*患者满意度：患者对护理服务的满意度达到规定标准。

*护理不良事件发生率：如压疮发生率、跌倒发生率、非计划性拔管率等控制在目标范围内。

*护理并发症发生率：如静脉炎、尿路感染等与护理相关的并发症发生率。

*急救物品完好率、消毒灭菌合格率等达到100%。

*护理文书合格率达到规定标准。

第