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医疗病历书写及质量控制规范总结

医疗病历作为医疗行为的原始记录，不仅是患者诊疗过程的客观反映，更是医疗质量评估、医疗纠纷处理、临床教学科研以及医保支付的重要依据。规范病历书写、强化质量控制，是医疗机构提升医疗服务水平、保障医疗安全的基础性工作。本文旨在结合临床实践与管理经验，对医疗病历书写的核心规范及质量控制体系进行系统性梳理与总结，以期为临床工作者提供实用参考。

一、病历书写的基本原则与核心要求

病历书写是一项严肃的医疗行为，必须遵循一系列基本原则，这些原则是保证病历质量的基石。

1.真实性与客观性原则：这是病历书写的首要准则。病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过以及各项检查结果，严禁虚构、篡改或隐瞒。记录者应以客观事实为依据，避免加入个人主观臆断或未经证实的推测。对患者主诉、病史的记录应尽可能采用其原话，并准确描述体征发现，各项检验检查结果必须如实抄录或引用，并注明来源。

2.完整性与系统性原则：病历应包含患者从入院到出院（或门诊就诊）的全部重要医疗信息，形成一个完整的诊疗链条。从主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、病程记录、医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院小结等，均需按规范要求详尽记录，确保医疗行为的可追溯性。

3.规范性与准确性原则：病历书写应严格遵守国家及医疗机构制定的统一规范，包括格式、术语、计量单位、标点符号等。医学术语的使用必须准确规范，避免使用模糊、歧义或自编的简称。药物名称、剂量、用法、手术名称等关键信息务必准确无误，日期和时间的记录应精确到分钟，并有记录者签名。

4.及时性与动态性原则：医疗记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。如入院记录应在患者入院后规定时限内完成，首次病程记录应在入院后即刻完成，抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记。病情是动态变化的，病程记录需及时反映病情变化、诊疗措施的调整及其效果，体现医疗决策的过程。

二、各类病历的书写规范要点

不同类型的病历因其服务对象和诊疗特点不同，书写要求亦各有侧重。

1.住院病历书写规范：

*入院记录：是对患者入院时整体情况的综合记录，应全面、系统。主诉应高度概括、简明扼要，能导出第一诊断；现病史是核心，需详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状；既往史等应按规范逐项询问并记录。体格检查应全面细致，重点突出阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。辅助检查应整理重要结果。初步诊断应依据充分，诊断名称规范。

*病程记录：是反映病情演变和诊疗过程的关键部分。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录等。各类记录均有其特定的书写要求和时限，需重点体现分析判断、诊疗决策和医患沟通情况。

*知情同意书：是尊重患者自主权的重要体现，包括手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/特殊治疗同意书等。应详细向患者或其授权人说明医疗措施的必要性、风险、获益及替代方案，将沟通内容准确记录，并由患者或授权人签字确认。

2.门诊病历书写规范：

*门诊病历应简明扼要，重点突出。记录就诊时间、科别、主诉、现病史（扼要）、既往史（必要时）、体格检查（重点阳性体征及必要的阴性体征）、辅助检查结果、诊断及处理意见（包括处方、检查项目、治疗方案、医嘱及复诊要求等）。

*对于复诊患者，应重点记录病情变化、治疗反应及调整情况。急诊病历则更强调时效性和抢救措施的详细记录。

三、病历质量控制体系的构建与实施

病历质量控制是一个系统工程，需要多层次、多环节的协同管理。

1.质量控制的目标与意义：病历质量控制旨在通过建立标准、规范流程、定期检查、及时反馈和持续改进，确保病历书写的规范性、完整性和准确性，从而提升医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷，同时为医疗付费、临床研究和医院管理提供可靠数据。

2.质量控制组织体系：

*医院层面：通常由医务管理部门牵头，成立专门的病历质量管理委员会或小组，负责制定全院病历质量管理制度、标准和奖惩办法，组织全院性的病历质量检查与评估。

*科室层面：科室主任为病历质量第一责任人，科室质控小组（或指定质控员）负责本科室日常病历质量的环节控制和终末检查，及时发现和纠正问题。

*个人层面：各级医师对其所书写的病历质量负直接责任，应主动学习和遵守书写规范，加强自我审查。

3.质量控制标准与评价体系：应依据国家《病历书写基本规范》及相关法律法规，结合医院实际，制定详细、可操作的病历质量评价标准。评价内容通常包括：格式规范性、内容完整性、记录及时性、医学术语准确性、诊断依据充分性、诊疗计划合理性、签名规范性等。可采用百分制或缺陷扣分制进行量化