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工伤赔偿仲裁申请书简单版模板

申请人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等）

被申请人：（单位名称、地址、联系方式等）

仲裁请求：

1.被申请人支付申请人因工受伤的工伤保险待遇共计人民币XX元；

2.被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：

一、事实经过

（此处详细描述申请人在工作过程中发生工伤的时间、地点、经过、受伤情况等，包括但不限于以下内容：）

1.申请人在被申请人处从事XX工作，双方签订了劳动合同，形成了合法的劳动关系。

2.XX年XX月XX日，申请人在工作过程中，因工作原因遭受了工伤事故，导致申请人身体受到了严重伤害。

3.事故发生后，申请人被紧急送往XX医院进行治疗