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咯血的评估及护理措施

一、咯血的概述

咯血是指喉部以下的呼吸道或肺部组织出血，血液经咳嗽动作从口腔排出的过程。其病因复杂，涉及呼吸系统、循环系统、血液系统等多个领域，常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎等疾病。咯血的严重程度差异较大，从痰中带血丝到大量咯血（通常指一次咯血量超过200ml或24小时咯血量超过600ml），后者可能迅速导致窒息、失血性休克等危及生命的并发症，因此及时准确的评估和规范的护理至关重要。

二、咯血的评估

（一）病史采集

咯血特征

咯血量：详细询问咯血量，包括每次咯血量、每日咯血量及咯血持续时间。咯血量是判断病情严重程度的重要指标，少量咯血（痰中带血或一次咯血量＜100ml）可能提示局部轻微病变，而大量咯血则需警惕大血管破裂。

血液性状：观察血液颜色、黏稠度及是否混有痰液、泡沫或食物残渣。鲜红色血液通常提示新鲜出血，常见于支气管扩张、肺结核空洞；暗红色血液可能为陈旧性出血；粉红色泡沫样痰则提示急性左心衰竭。

伴随症状：询问是否伴有咳嗽、胸痛、发热、呼吸困难、头晕、乏力等症状。例如，咯血伴发热、盗汗、体重减轻可能提示肺结核；伴胸痛、刺激性咳嗽需警惕肺癌；伴呼吸困难、端坐呼吸可能为急性左心衰竭。

既往病史

了解患者是否有慢性肺部疾病（如支气管扩张、COPD）、心血管疾病（如风湿性心脏病、冠心病）、血液系统疾病（如白血病、血小板减少性紫癜）或传染病（如肺结核）病史。

询问近期是否有胸部外伤、手术史，或服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）、抗血小板药物等，这些因素可能增加出血风险。

个人史与家族史

询问吸烟史（吸烟年限、每日吸烟量）、职业暴露史（如长期接触粉尘、化学物质），以及家族中是否有类似疾病或遗传性出血性疾病史。

（二）体格检查

生命体征监测

重点监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。大量咯血时，患者可能出现脉搏加快、血压下降、呼吸急促、血氧饱和度降低，提示循环或呼吸功能受损。

肺部检查

听诊肺部呼吸音，注意是否有湿啰音、干啰音、哮鸣音或呼吸音减弱/消失。例如，支气管扩张患者可闻及固定性湿啰音；肺结核患者可能在肩胛间区闻及细湿啰音；大量咯血堵塞气道时，可出现患侧呼吸音减弱或消失。

其他系统检查

检查皮肤黏膜是否有出血点、瘀斑（提示血液系统疾病）；观察颈静脉是否怒张、肝颈静脉回流征是否阳性（提示右心衰竭）；听诊心脏是否有杂音（如风湿性心脏病二尖瓣狭窄可闻及舒张期隆隆样杂音）。

（三）辅助检查

实验室检查

血常规：了解血红蛋白水平（评估失血程度）、血小板计数（判断凝血功能）及白细胞计数（提示感染或炎症）。

凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，排查凝血功能障碍。

痰液检查：痰涂片及培养查找结核菌、细菌或肿瘤细胞，有助于明确病因。

生化检查：检测肝肾功能、电解质，评估全身状况，尤其是长期咯血或合并基础疾病的患者。

影像学检查

胸部X线：快速初步判断肺部病变位置及性质，如肺结核的斑片状阴影、支气管扩张的卷发状阴影、肺癌的占位性病变等。

胸部CT：更清晰地显示肺部细微结构，有助于发现隐蔽性病变（如支气管扩张的囊状或柱状扩张、肺癌的小病灶），并明确出血部位。

支气管动脉造影：对于反复咯血或大咯血患者，可明确出血的血管部位，为介入治疗（如栓塞术）提供依据。

内镜检查

纤维支气管镜：在咯血间歇期或病情稳定时进行，可直接观察气道内情况，明确出血部位，并进行局部止血治疗（如喷洒止血药、电凝止血）。

三、咯血的护理措施

（一）紧急护理（针对大咯血或有窒息风险者）

保持呼吸道通畅

体位引流：立即协助患者取头低足高45°俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部，促进血块排出，防止窒息。避免患者坐起或站立，以免血液流入健侧肺部或堵塞气道。

清除气道异物：如患者出现窒息征兆（突然呼吸困难、发绀、意识丧失），立即用吸引器负压吸引口鼻腔内血液及分泌物，必要时行气管插管或气管切开术，建立人工气道。

高流量吸氧

给予4-6L/min高流量吸氧，改善组织缺氧，维持血氧饱和度在90%以上。若患者出现呼吸衰竭，需及时使用呼吸机辅助通气。

建立静脉通路

迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱输注止血药物（如垂体后叶素、氨甲环酸）、补充血容量（如生理盐水、胶体液），必要时输血（红细胞悬液、血浆）纠正贫血或休克。

监测病情变化

持续心电监护，密切观察生命体征、意识状态、咯血颜色及量的变化。记录每小时咯血量，若咯血量突然减少但呼吸困难加重，需警惕血块堵塞气道。

（二）一般护理

休息与体位

少量咯血患者应卧床休息，减少活动；大量咯血患者需绝对卧床，避免翻身、咳嗽等增加胸腔压力的动作。

咯血停止后，可逐渐增加活动量，但避免剧烈运动或情绪激动，防止再次出血。

饮食护理

咯血期间禁食，待咯血停止后给予温凉、易消化的流质或半流质饮食（如