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学生健康状况信息登记表

姓名：

性别： 出生年月：

学校：

年级班级：

身份证号：

在并居住（暂住）地址：

户籍地址：

本人联系电话：

监护人/紧急联系人电话：

体检前14天是否离并：口是口否（若选“否”转至体温项）

目的地：

返程日期：年月日

交通方式：

□飞机（班次：）

□火车（车次：）

□汽车（发车时间：）

□自驾

□其他

返程是否经过湖北：口是，具体地点为：

□否

同行人姓名及联系方式：

体检日实测体温： °C

近14天内有无以下情况：口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛

□关节痛口气促口腹泻□无上述异常症状

本人体检前14天：

口居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： ），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： ）

□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）

口近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： ）

口居住/途径外地（除湖北）（日期： ）,或赴外地（除湖北）旅游（日期： ）

□其他特别情况（日期： ）

□无上述情形

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。

签字： 年月日

大同五中学生健康状况信息登记表

姓名：

性别：

出生年月：

学校：大同五中

年级：

国籍：

身份证号/护照号：

在同居住（暂住）地址：

户籍所在地址：

本人联系电话：

家长电话：

暑假期间是否离同：

目的地详细地址：

返程日期： 年月 口

交通方式：

□飞机（班次： ）

□火车（车次： ）

口汽车（发车时间： ）

0自驾

□其他

返程是否经过中高风险地区：口否

同行人姓名及联系方式：

实测体温：

近14天内有无以下情况：口发热口咳嗽口流涕口咽痛□咳痰口胸痛

□肌肉酸痛□关节痛口气促口腹泻□无上述异常症状

本人在抵同前14天：

口居住/途经中高风险地区（日期： ）

口近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）

口近距离接触过新型寇状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： ）

口居住/途经外地（除中高风险地区）（日期： ）

口其他特别情况（日期： ）

□无上述情况

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任口期:。

口期:

本人（签字）: