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医疗损害病历篡改责任及案例

引言

在医疗活动中，病历是记录患者诊疗过程的核心文件，既是医务人员开展诊疗工作的依据，也是解决医疗纠纷、明确责任归属的关键证据。其真实性、完整性和客观性直接关系到医患双方的合法权益。然而，实践中部分医疗机构或医务人员为规避责任，通过伪造、篡改、销毁等方式破坏病历的原始状态，不仅干扰了医疗纠纷的公正处理，更可能加剧医患矛盾，损害医疗行业的公信力。本文围绕“医疗损害中的病历篡改责任”展开，结合法律规定与典型案例，系统分析病历篡改的界定、责任类型及防范应对，以期为规范病历管理、维护医患权益提供参考。

一、病历篡改的界定与常见形式

病历作为具有法律效力的医疗文书，其修改与篡改在法律层面有严格区分。明确二者的界限，是认定责任的前提。

（一）病历篡改的法律定义

根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，病历修改需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，且必须按照规定程序进行：如因抢救急危患者未能及时书写病历时，需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；修改已完成的病历需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名。而“篡改”则是指未经合法程序，以伪造、隐匿、销毁、添加、删除等方式，故意改变病历原始内容的行为。其核心特征是“主观故意”与“违反法定程序”，即行为人明知病历内容需保持原始状态，仍通过不正当手段改变其记载，以达到掩盖诊疗过错、逃避责任等目的。

（二）病历篡改的常见表现形式

实践中，病历篡改手段多样，主要可归纳为以下几类：

内容伪造：在病历中添加不存在的诊疗行为或结果。例如，某患者因术后感染起诉医院，经鉴定发现病历中“术前已进行抗生素皮试”的记录系事后补写，而实际未执行该操作；

关键内容删除：移除对医疗机构不利的记录。如患者因药物过敏出现严重反应，病历中原本记载的“患者自述青霉素过敏史”被删除，导致后续用药错误；

时间倒签或提前：通过修改记录时间掩盖诊疗延误。例如，某急诊患者因未及时手术导致病情恶化，病历中“手术申请时间”被从“患者入院后3小时”改为“入院后30分钟”；

签名代签或伪造：由非经治医生签名，或模仿他人笔迹签署。如实习医生独立完成诊疗后，模仿上级医师签名，导致责任主体难以认定；

电子病历数据篡改：利用技术手段修改电子病历系统中的原始数据。随着电子病历普及，此类行为更隐蔽，如调整检查报告的生成时间、修改医嘱执行记录等。

二、病历篡改的法律责任分析

病历篡改行为因情节轻重不同，可能引发民事、行政、刑事三重责任，具体责任承担需结合行为性质、损害后果等综合判定。

（一）民事责任：推定过错与赔偿责任

在医疗损害责任纠纷中，病历是证明诊疗行为是否存在过错的关键证据。根据《民法典》第1222条规定，患者在诊疗活动中受到损害，若医疗机构存在“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”的情形，可推定医疗机构有过错。这一规定将病历篡改与过错推定直接关联，降低了患者的举证难度。

例如，某患者因骨折手术感染起诉医院，诉讼中患者提出病历存在多处修改痕迹：手术记录中“止血不彻底”被划去改为“止血完善”，且无修改人签名。法院经审查认定病历篡改成立，直接推定医院存在过错，最终判决医院承担全部赔偿责任。需注意的是，推定过错并非绝对责任，若医疗机构能举证证明篡改行为与损害后果无因果关系，仍可能部分免责，但实践中此类抗辩成功的案例极少。

（二）行政责任：行政处罚与行业惩戒

针对病历篡改行为，卫生健康行政部门可依据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法规，对医疗机构及相关医务人员实施行政处罚。具体责任主体包括医疗机构本身、负有管理责任的负责人（如科室主任、医务科长）及直接实施篡改行为的医务人员。

处罚措施主要包括：对医疗机构警告、罚款（最高5万元）、吊销执业许可证；对医务人员警告、暂停执业（6个月至1年）、吊销执业证书。例如，某医院为掩盖护理过失，修改护理记录中“未按时测量血压”的内容，被卫生行政部门查实后，对医院处以3万元罚款，对参与篡改的护士长暂停执业6个月，对分管副院长给予警告处分。此外，病历篡改行为还可能被纳入医疗机构信用评价体系，影响其等级评审、医保额度等，形成长效约束。

（三）刑事责任：可能涉及的罪名与认定标准

若病历篡改行为情节严重，可能触犯《刑法》相关规定，主要涉及以下罪名：

伪证罪：在刑事诉讼中，医务人员作为证人、鉴定人，对与案件有重要关系的情节故意作虚假证明、鉴定，意图陷害他人或隐匿罪证的，可构成伪证罪（《刑法》第305条）。例如，在医疗事故罪的刑事侦查中，医生篡改病历掩盖过失，导致侦查机关误判责任，可能被追究伪证罪；

医疗事故罪：医务人员因严重不负责任，造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康，同时篡改病历掩盖过错的，可能构成医疗事故罪（《刑法》第335条）。