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心血管内心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范

一、冠心病诊疗指南

（一）目的

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。本诊疗指南旨在规范冠心病的诊断、治疗及预防，提高临床治疗效果，改善患者预后，降低死亡率和致残率。

（二）前置条件

1.患者出现胸痛、胸闷、心悸等疑似冠心病症状，或存在冠心病的危险因素，如高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。

2.具备基本的检查设备，如心电图机、心脏超声仪、冠状动脉造影设备等。

3.医生具备扎实的心血管内科专业知识和临床经验。

（三）详细步骤

1.病史采集

详细询问患者胸痛、胸闷等症状的发作特点，包括发作诱因、部位、性质、持续时间、缓解因素等。

了解患者既往的疾病史，如高血压、糖尿病、高血脂等，以及治疗情况。

询问家族中是否有冠心病等心血管疾病的遗传史。

了解患者的生活方式，如吸烟、饮酒、运动情况等。

2.体格检查

一般检查：测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征，观察患者的面色、精神状态等。

心脏检查：听诊心音、心律，注意有无杂音、额外心音等。

血管检查：检查颈动脉、桡动脉、足背动脉等搏动情况，有无血管杂音。

3.实验室检查

血液检查：检测血脂（胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等）、血糖、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）、凝血功能等。

其他检查：根据患者情况，可选择检测肝肾功能、电解质等。

4.心电图检查

常规心电图：记录患者静息状态下的心电图，观察有无STT改变、心律失常等。

动态心电图监测：连续记录患者24小时或更长时间的心电图，捕捉发作时的心电图变化，有助于诊断无症状心肌缺血和心律失常。

运动心电图试验：让患者在运动平板或踏车上进行运动，同时记录心电图，观察运动过程中有无心肌缺血的表现。适用于疑似冠心病但静息心电图正常的患者。

5.影像学检查

心脏超声：观察心脏的结构和功能，评估心室壁运动情况，有无室壁瘤形成等。

冠状动脉CT血管造影（CTA）：通过静脉注射造影剂，利用CT扫描重建冠状动脉图像，可初步了解冠状动脉有无狭窄及狭窄的程度。适用于不能进行冠状动脉造影的患者。

冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”。通过将导管插入冠状动脉开口，注入造影剂，在X线下显示冠状动脉的形态和狭窄情况。对于疑似冠心病且需要进行介入治疗或外科手术的患者，应进行冠状动脉造影检查。

6.诊断与鉴别诊断

根据患者的病史、症状、体征、实验室检查和影像学检查结果，综合判断是否患有冠心病。

鉴别诊断：需与其他引起胸痛的疾病相鉴别，如心肌病、心脏神经官能症、胸膜炎、胃食管反流病等。

7.治疗

药物治疗

抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，预防血栓形成。

调脂药物：以他汀类药物为主，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可降低胆固醇水平，稳定斑块。

β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如依那普利、缬沙坦等，可改善心室重构，降低心血管事件的发生风险。

硝酸酯类药物：如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等，可扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状。

介入治疗：对于冠状动脉狭窄严重（一般认为狭窄程度≥75%）的患者，可进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），包括冠状动脉球囊扩张术和支架置入术。

外科治疗：对于多支冠状动脉病变、左主干病变等不适合介入治疗的患者，可考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）。

康复治疗：包括运动康复、心理康复等。鼓励患者进行适量的运动，如散步、慢跑、太极拳等，有助于提高心脏功能和生活质量。

（四）常见问题与排错提示

1.心电图检查结果正常是否可以排除冠心病？

心电图检查在冠心病发作时可能出现特征性改变，但在非发作期可能正常。因此，心电图正常不能完全排除冠心病，需要结合患者的症状、其他检查结果进行综合判断。对于高度怀疑冠心病但心电图正常的患者，可进一步进行动态心电图监测或运动心电图试验等检查。

2.冠状动脉CTA提示冠状动脉狭窄，是否需要立即进行冠状动脉造影和介入治疗？

冠状动脉CTA对冠状动脉狭窄的诊断有一定的准确性，但存在一定的假阳性和假阴性。对于冠状动脉CTA提示有狭窄的患者，需要结合患者的症状、危险因素等进行评估。如果患者症状典型，且冠状动脉CTA提示严重狭窄，可考虑进行冠状动脉造影检查，以明确诊断并决定是否进行介入治疗。如果患者症状不典型，可先进行药物治疗，定期复查。

3.药物治疗过程中出现副作用怎么办？

在药物治疗过程中，可能会出现一些副作用