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住院医师日常工作职责清单

引言

住院医师是医院临床一线的中坚力量，其工作的质量直接关系到患者的诊疗安全与医疗服务的连续性。这份清单旨在梳理住院医师的日常核心职责，为规范临床行为、提升工作效率提供参考框架，助力住院医师在繁忙的临床实践中更好地履行使命。

一、临床诊疗核心工作

1.晨间查房与晚间巡视

*每日准时参加科室晨间集体查房，在上级医师指导下，系统汇报所管患者的夜间情况、病情变化、检查结果及当前治疗方案。

*认真听取上级医师的分析、指示及诊疗计划调整意见，并准确记录。

*对所管患者进行细致的床旁巡视，重点关注危重、疑难及新入院患者，评估其神志、生命体征、症状体征变化及治疗反应。

*耐心与患者及家属沟通，解释病情、治疗措施及注意事项，关注其心理状态，提供必要的人文关怀。

*根据查房结果，完善当日医嘱，确保治疗的及时性与准确性。

2.新入院患者接诊与评估

*严格按照诊疗规范，对新入院患者在规定时限内完成全面的病史采集（包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等）。

*进行系统的体格检查，不放过任何阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

*结合病史、体格检查及初步辅助检查结果，在上级医师指导下，提出初步诊断、鉴别诊断思路及下一步诊疗计划。

*及时开具必要的检验、检查申请单，并追踪结果回报。

*向患者及家属详细告知病情、初步诊断、拟行检查及治疗方案，签署相关医疗文书（如入院须知、授权委托书等）。

3.医嘱执行与病情监测

*根据上级医师指示及患者病情需要，准确、及时、规范地开具或调整医嘱，包括药物治疗、检查项目、护理级别、饮食指导等。

*确保医嘱内容清晰、完整，符合医疗常规及医保相关规定。

*密切监测患者对治疗的反应及可能出现的药物不良反应，及时发现并向上级医师汇报异常情况，并协助处理。

*关注各项检查结果的回报，结合临床进行分析，对异常结果及时采取应对措施。

4.急诊与危重患者处理

*参与科室急诊患者的接诊与初步救治工作，遵循“先救命后治病”原则，迅速判断病情，维持患者生命体征稳定。

*在上级医师到达前，根据病情需要启动必要的抢救措施，如建立静脉通路、吸氧、心电监护等。

*负责危重患者的病情动态观察与记录，执行抢救医嘱，协助上级医师进行各项抢救操作。

*确保危重患者转运过程中的安全，做好交接工作。

5.门诊接诊与会诊（按需）

*根据科室安排，参与门诊接诊工作，按照门诊诊疗规范完成患者的问诊、查体、诊断及处方开具。

*接收并处理院内其他科室提出的会诊请求，详细了解会诊目的，进行必要的检查，提出专业的会诊意见，并书面记录。

二、医疗文书规范书写

1.病历书写与完善

*严格遵守《病历书写基本规范》，在规定时限内完成新入院患者的住院病历（或入院记录）书写，内容要求客观、真实、准确、完整、规范、及时。

*及时完成日常病程记录，详细记录患者的病情变化、重要检查结果、上级医师查房意见、诊疗措施变更及理由、患者及家属的知情同意情况等。

*负责出院病历的整理、完善、质控，确保其符合归档要求，按时提交。

2.医疗记录的及时性与准确性

*手术患者需协助上级医师完成术前讨论记录、手术记录（或第一助手记录）、术后首次病程记录等。

*对有创操作（如穿刺、置管等）需规范书写操作记录。

*确保所有医疗文书字迹清晰（手写时）、语句通顺、术语规范、无错别字及语病。

三、医患沟通与人文关怀

1.病情告知与知情同意

*主动、耐心、清晰地向患者及家属解释病情、诊断依据、治疗方案、预期效果、潜在风险及替代方案。

*重要检查、有创操作、手术、输血、特殊药物使用等，必须履行书面知情同意手续，确保患方充分理解并自愿签署。

*尊重患者的知情权、选择权和隐私权。

2.心理支持与需求回应

*关注患者的心理状态，对其焦虑、恐惧等不良情绪给予适当的疏导与安慰。

*及时回应患者及家属的合理诉求，解答其疑问，建立良好的医患信任关系。

四、科室协作与团队配合

1.与护理团队协作

*与护士保持密切沟通，了解患者的护理情况、执行医嘱的反馈及患者的需求。

*共同参与患者的病情讨论，协同解决临床问题，确保诊疗计划的有效落实。

2.与医技科室沟通

*对于特殊检查项目，及时与相关医技科室沟通，了解检查注意事项、预约情况，确保检查顺利进行。

*对疑难检查结果，主动与医技科室医师联系，共同探讨其临床意义。

3.院内会诊协调

*根据患者病情需要，及时向上级医师汇报并申请相关科室会诊，协调会诊时间，确保会诊顺利开展。

五、医疗安全与质量控制

1.严格执行核心制度

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