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妇科病历书写及体格检查

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.妇科病历书写概述

2.妇科病历基本内容

3.妇科病史采集

4.妇科体格检查

5.妇科辅助检查

6.妇科诊断与鉴别诊断

7.妇科治疗原则

8.妇科病历书写注意事项

01

妇科病历书写概述

病历书写规范

规范格式要求

病历书写应遵循统一的格式要求，包括字体、字号、行距等，确保病历清晰易读。一般采用宋体字，字号不小于小四，行距设置为1.5倍行距，以方便医护人员快速查阅。规范格式有助于提高病历质量，减少误解和纠纷。

病历内容要求

病历内容需真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。病历中应详细记录患者的症状、体征、病史、检查结果等信息，确保诊断和治疗的准确性。具体要求包括：病史采集、体格检查、辅助检查结果等均需详细记录，字数不少于100字。

病历书写时限

病历书写应在患者就诊后24小时内完成，特殊情况不得超过48小时。病历书写时限的规定旨在确保病历的及时性和准确性，便于后续医疗活动的开展。对于急诊患者，应在患者离开医院后24小时内完成病历书写。

病历书写格式

标题规范

病历标题应简洁明了，反映病历内容，一般不超过20个字。例如，妇科炎症病历可命名为“妇科炎症病历”。标题格式统一，使用宋体小四号字，居中书写。

结构布局

病历格式分为标题、一般项目、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等部分。各部分内容应分段书写，段落之间空一行。例如，体格检查部分应单独成段，并标注检查部位。

字体字号

病历正文使用宋体字，字号不小于小四号，行距设置为1.5倍行距。标题使用小四号字，加粗显示。辅助检查结果表格使用小五号字，表格线清晰可见。字体字号的一致性有助于提高病历的可读性。

病历书写要求

真实记录

病历内容必须真实反映患者的病情和治疗过程，不得有虚假或误导性信息。病史采集、体格检查、辅助检查结果等均需如实记录，确保诊断的准确性。

规范用语

病历书写应使用规范的专业术语，避免口语化表达。例如，描述病情时使用“腹痛”而非“肚子疼”，确保病历的标准化和一致性。

及时完整

病历应在患者就诊后24小时内完成，确保信息的及时性。对于急诊患者，病历应在患者离开医院后24小时内完成。病历内容应完整，不得遗漏任何重要信息。

02

妇科病历基本内容

一般项目

基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、身份证号等，确保身份信息准确无误。年龄应精确到岁，如35岁，而非34或36岁。婚姻状况应具体，如已婚、未婚、丧偶等。

联系方式

记录患者联系电话、家庭住址等联系方式，便于后续沟通。联系电话应保持最新，确保在紧急情况下能够及时联系到患者。家庭住址应详细到门牌号，以便医护人员进行家访。

主诉情况

简要记录患者就诊时的主要症状和持续时间，如“腹痛3天，加重1小时”。症状描述应具体，持续时间应精确到天或小时，以便于医护人员快速了解病情。

主诉

主诉定义

主诉是患者就诊时对主要症状或体征的描述，应简洁明了，反映患者就诊的主要目的。如“月经失调5年，周期不规律，经期延长”。主诉应包括症状、持续时间、程度等。

主诉内容

主诉内容应具体、准确，避免模糊不清。如“阴道出血2周，量多，伴有腹痛”。应详细描述症状的部位、性质、程度和持续时间，以便医护人员快速判断病情。

主诉注意事项

主诉书写应避免主观臆断，以患者自述为准。对于症状严重或持续时间长的主诉，应进一步询问具体细节。同时，应注意主诉与现病史的连贯性，确保病历内容的完整性。

现病史

症状描述

详细记录患者的主要症状，包括发病时间、部位、性质、程度和持续时间。如“患者于1周前开始出现腹痛，呈持续性，疼痛程度为轻度至中度，每次持续约30分钟”。

病情变化

描述病情的变化过程，包括症状的加剧、减轻或反复情况。如“患者腹痛症状在劳累后加重，休息后可缓解，近3天来疼痛加剧”。

相关因素

记录可能导致病情发生或加重的相关因素，如“患者近1个月来工作压力大，经常加班，饮食不规律”。这些信息有助于了解病情的背景和可能的诱因。

03

妇科病史采集

月经史

月经周期

详细记录患者月经周期的长短，一般以21-35天为正常范围。如“患者月经周期为28天，周期规律，已持续5年”。

经期时长

记录患者每次月经的持续时间，通常为2-7天。如“患者每次月经持续4天，量中等，颜色鲜红”。

月经量及性质

描述患者月经的量及性质，如“患者月经量中等，无血块，偶有痛经，疼痛程度为轻度”。对于月经异常，应详细记录出血量和性质。

生育史

生育情况

记录患者是否已婚、是否生育、生育次数、生育年龄等基本信息。如“已婚，已生育2胎，第一胎36岁，第二胎38岁”。

分娩方式

描述患者的分娩方式，如顺产或剖宫产。如“第一胎为顺产，第二胎为剖宫产，原因：胎儿宫内窘迫”。

避孕措施

了解患者