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科室护理质量管理自查表及措施模板

护理质量是保障患者安全、提升医疗服务水平的核心环节。为持续改进科室护理工作，规范护理行为，及时发现并纠正潜在问题，特制定本自查表及配套改进措施模板。各科室可结合自身专业特点与实际工作情况，灵活调整使用，以期实现护理质量的动态监控与持续提升。

一、患者安全管理

序号

自查项目

自查标准

自查方法

存在问题记录

整改措施建议

责任人

完成时限

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1.1

患者身份识别

严格执行查对制度，至少使用两种身份识别方式，不依赖床号、房间号。

现场查看、提问

加强培训，强调查对重要性，制作醒目标识提醒。

1.2

用药安全

准确执行医嘱，药品核对无误，特殊药品（如高浓度电解质、化疗药）双人核对，用药后观察反应。

查阅记录、追溯

规范药品储存与标识，定期组织药品知识学习，强化用药后巡视。

1.3

压疮预防与护理

风险评估及时准确，预防措施到位（如翻身、减压），发生压疮按规范上报与处理。

查看评估单、患者皮肤

对高危患者加强关注，培训护士压疮护理技能，优化翻身流程。

1.4

跌倒/坠床预防

风险评估及时，预防措施落实（如床档、警示标识、协助活动），健康教育到位。

现场查看、查阅记录

完善防跌倒/坠床宣教内容，增加环境安全巡查频次，对陪护人员进行指导。

1.5

管路安全

各类管路固定妥善，标识清晰完整（名称、日期、刻度），护理措施得当，无非计划性拔管。

查看患者、管路标识

加强管路护理培训，使用防拔管约束具（必要时），每班交接重点检查。

改进措施要点：

*强化培训与考核：将患者安全相关制度、流程及应急预案纳入常态化培训，并定期考核，确保人人掌握。

*完善警示标识系统：在重点区域、重点环节设置清晰、统一的警示标识，强化视觉提醒。

*建立非惩罚性不良事件上报与分析机制：鼓励主动上报，重点分析系统原因，持续改进。

二、护理核心制度落实

序号

自查项目

自查标准

自查方法

存在问题记录

整改措施建议

责任人

完成时限

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2.1

查对制度

在执行各项护理操作前、中、后严格查对，记录完整。

现场观察、查记录

加强“三查七对”意识教育，将查对流程融入日常操作，护士长加强督查。

2.2

分级护理制度

按患者病情和自理能力进行分级护理，落实各级护理要求，巡视及时。

查阅护理记录、现场查看

组织学习分级护理标准，根据患者情况动态调整护理级别，确保巡视记录客观真实。

2.3

交接班制度

交班内容全面、准确、重点突出，床头交接到位。

参与交接班、查交班本

规范交班内容与流程，强调危重患者、特殊患者的交接细节，确保信息传递无误。

2.4

抢救工作制度

抢救物品、药品、设备处于备用状态，抢救流程熟练，记录及时规范。

模拟演练、检查急救物品

定期组织抢救演练，确保人人掌握急救技能，严格执行急救物品“五定”原则。

2.5

护理不良事件上报制度

发生不良事件及时、如实上报，积极采取补救措施。

查上报记录、座谈

加强不良事件上报重要性宣教，营造安全文化氛围，对上报事件进行根本原因分析。

改进措施要点：

*制度再学习与解读：定期组织核心制度的专项学习与讨论，确保每位护士理解制度内涵及临床应用要求。

*情景模拟与演练：通过模拟真实临床场景，检验护士对制度的掌握和执行能力，提升应急处理能力。

*加强监督检查：护士长及质控小组定期与不定期对制度落实情况进行抽查，对发现的问题及时反馈并督促整改。

三、护理服务过程质量

序号

自查项目

自查标准

自查方法

存在问题记录

整改措施建议

责任人

完成时限

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