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解除劳动关系及工伤赔偿协议书

用工单位：（以下简称甲方）

劳动者：潘某（男，1958年n月1日出生，汉，武汉

市人，住：某街道办事处白莲湖46号，身份证号：

420112xxxxll013318）（以下简称乙方）

法定代理人：祁某（女，1962年8月7日出生，汉，武汉

市人，住：某街道办事处白莲湖46号，身份证号

码：420112xxx系潘某之妻）

2013年2月18日8时42分许，岳某驾驶其所有的鄂

A1FU66号轿车沿武汉市东西湖区吴新干线由南向北行驶至

5KM+200M处时，将由东向南横过吴新干线的乙方潘某撞倒致

伤，此次事故经武汉市公安局东西湖区交通大队作出武公交

东认字【2013】第COxx号《道路交通事故认定书》认定：

岳某在此事故中负全部责任，乙方潘某无责任。乙方潘某受

伤后被送往湖北省中山医院住院治疗78天，后转入武汉脑

科医院长江航运总医院住院治疗18天，又转入华中科技大

学同济医学院附属协和医院住院治疗25天，出院诊断为：

脑室腹腔分流术后积水，脑外伤术后。乙方潘某的伤情经法

医鉴定为二级伤残。乙方潘某将岳某及中国人民财产保险股

份有限公司武汉市分公司起诉至东西湖区人民法院要求支

付因交通事故造成的人身损害赔偿金，经法院主持调解双方

达成和解：由中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司

赔付418,000元，岳某赔付300,000元。乙方潘某在交通

事故人身损害赔偿案件经调解结案后又向东西湖区劳动争

议仲裁委员会提出申请，要求确认与甲方设立的某公司之间

存在事实上的劳动合同关系，继而主张由甲方东西湖区人民

政府径河街办事处承担工伤赔偿责任。现在乙方潘某主动提

出要求解除与某公司之间的劳动关系，但要求给付工伤赔偿

款。甲方和乙方本着平等、公平、自愿的原则，经充分协商,

依法就解除劳动关系工伤赔偿事宜达成如下一致条款，并

特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方自愿解除与某公司之间的劳动关系，乙方

在领取本协议约定的工伤赔偿款后不再因双方存在事实上

劳动合同关系而向甲方或某公司主张任何权利。

第二条：甲方于本合同签订当日，一次性向乙方支付赔

偿金人民币伍拾肆万元整（¥540,000元）。（其费用包括

但不限于工伤津贴、医疗费、营养费、护理费、一次性工伤

医疗补助金和伤残就业补助金等工伤待遇），双方自本协议

签订之日起解除劳动关系。

第三条：乙方同意甲方一次性支付本协议“第二条”规

定的款项，乙方收到相应款项时应签署收款凭据，否则甲方

有权拒绝支付。

第四条：本协议履行完毕以后，乙方不再通过劳动裁

或诉讼等方式向甲方或某公司主张在本次交通事故中享有

工伤待遇的权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方签字之日起生效。本协议一式二

份，双方各执一份。

甲方：乙方：

.年月日

解除劳动关系,工伤赔偿协议书

甲方：

法定代表人：

乙方：XXX,男，XX岁，身份证号码：

住所：

2014年xx月xx日xxx在工作不慎滑倒致右足受伤，2014年

xx月xx日认定为工伤，2015年xx月xx日鉴定为xx级伤残。现乙

方提出解除劳动合同，要求甲方支付工伤待遇，经双方友好协商，达

成以下协议：

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