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高血压防治医防融合试点详细方案

一、背景与意义

当前，高血压已成为影响我国居民健康的重大公共卫生挑战，其高患病率、高致残率、高死亡率以及低知晓率、低治疗率、低控制率的特点，给个人健康、家庭乃至社会经济发展带来了沉重负担。传统的高血压防治模式多侧重于疾病发生后的临床诊疗，与预防环节存在一定程度的脱节，难以从根本上遏制高血压的流行态势。

为有效应对这一挑战，推动医疗卫生服务从“以疾病治疗为中心”向“以健康促进为中心”转变，探索构建符合我国国情的高血压医防融合服务体系，特制定本试点详细方案。本方案旨在通过整合医疗、预防、公共卫生等多方资源，优化服务流程，创新服务模式，提升高血压综合防治效能，为在更大范围推广积累经验。

二、总体目标

通过试点工作，初步建立起政府主导、部门协作、医疗机构与公共卫生机构紧密配合、社会广泛参与的高血压医防融合工作机制。力争在试点区域内，实现高血压知晓率、治疗率、控制率的显著提升，危险因素得到有效干预，患者自我管理能力普遍增强，医疗费用不合理增长得到一定控制，为全面提升区域慢性病防治水平奠定坚实基础。

三、主要任务与实施步骤

（一）构建协同高效的医防融合组织管理体系

1.成立试点工作领导小组：由地方政府牵头，卫生健康、财政、医保、教育、体育等相关部门参与，负责试点工作的统筹规划、政策制定、资源调配和组织协调。明确各部门职责分工，建立定期会商和信息通报制度。

2.组建专业技术指导组：吸纳心血管内科、全科医学、预防医学、公共卫生、营养学、运动医学等领域专家，为试点工作提供技术支持、业务指导、人员培训和质量控制。

3.明确医疗机构与疾控机构职责：

*医疗机构（尤其是二级及以上综合医院、中医院）：承担高血压患者的诊断、治疗、规范化管理、疑难危重病例救治，以及对基层医疗卫生机构的技术指导和转诊任务。负责院内高血压高危人群筛查与早期干预。

*疾病预防控制机构：负责高血压及其危险因素的监测与评估，制定区域高血压防治策略与干预方案，组织开展健康促进与健康教育活动，指导基层医疗卫生机构开展人群筛查和健康管理，并对试点工作效果进行追踪评价。

*基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）：作为高血压防治的“网底”，承担辖区居民高血压筛查、建档、随访管理、健康指导、患者自我管理小组组织等任务，落实分级诊疗要求，做好双向转诊衔接。

（二）优化高血压筛查与健康管理服务流程

1.开展全人群高血压风险筛查：

*机会性筛查：医疗机构在门诊诊疗、健康体检、预防性健康检查等过程中，对就诊者常规测量血压，发现高血压患者及高危人群。

*重点人群筛查：针对有高血压家族史、超重/肥胖、高盐饮食、缺乏运动、长期精神紧张等危险因素的人群，以及40岁以上人群，定期开展血压测量。

*区域联动筛查：结合基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构组织对辖区常住居民进行周期性血压普查或抽样调查，逐步摸清辖区高血压患病及相关危险因素流行状况。

2.规范高血压诊断与分级管理：

*严格按照国家最新高血压防治指南进行诊断、分级和危险分层。

*对确诊的高血压患者，由接诊医疗机构负责建立健康档案，并根据危险分层情况，制定个体化治疗和健康管理方案。

3.推行高血压患者分级分类健康管理：

*基层首诊与双向转诊：鼓励高血压患者在基层医疗卫生机构首诊，病情稳定者由基层负责长期管理；对疑难危重或基层难以控制的患者，及时转诊至上级医院；上级医院确诊或病情稳定后，再转回基层继续治疗和管理。

*“三师共管”或“两师共管”模式探索：即由三级医院专科医师、基层全科医师（家庭医生）和公共卫生医师（或健康管理师）组成管理团队，共同负责高血压患者的综合管理，明确各方在诊断、治疗、随访、健康教育等方面的职责。

*融入家庭医生签约服务：将高血压患者健康管理作为家庭医生签约服务的重点内容，丰富签约服务包内涵，提高签约居民的获得感和依从性。

（三）强化高血压危险因素干预与健康促进

1.个体化生活方式干预：针对高血压患者及高危人群，由医务人员提供有针对性的生活方式指导，包括合理膳食（低盐、低脂、高纤维）、科学运动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等。

2.群体化健康促进策略：

*健康教育：利用多种媒体和传播渠道，普及高血压防治知识，提高公众对高血压危害的认识和自我保健能力。在社区、单位、学校等场所设置健康宣传栏，定期举办健康讲座和咨询活动。

*环境支持：推动食堂、餐馆等场所提供低盐健康食品选择；建设和完善社区健身场所和步道，营造支持性的运动环境；开展无烟环境建设。

*重点场所干预：在机关、企事业单位、学校等开展健康单位创建活动，推广健康工作方式。

3.患者自我管理能力提升：组织高血压