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2025/12/23慢性病管理策略探讨与实践汇报人：WPS

CONTENTS目录01慢性病管理现状02慢性病管理策略制定03慢性病管理实践案例04慢性病管理面临的挑战05慢性病管理未来发展方向

慢性病管理现状01

慢性病流行情况全球患病人数增长趋势据世界卫生组织2023年数据，全球慢性病患者超4.1亿，其中高血压患者达12.8亿，每年因慢性病死亡人数占总死亡数68%。中国慢性病患病特点《中国慢性病防治工作规划（2017-2025年）》显示，我国18岁及以上成人高血压患病率27.5%，糖尿病患病率11.9%，且呈年轻化趋势。重点慢性病发病情况2022年国家癌症中心报告，我国每年新发癌症病例约406万，肺癌、结直肠癌、胃癌位列发病前三，防控形势严峻。

现有管理模式社区健康管理模式如上海某社区卫生服务中心，为高血压患者建立健康档案，每月开展随访，2023年患者血压达标率提升至78%。医院专科诊疗模式北京某三甲医院糖尿病专科门诊，采用多学科协作，2022年管理患者年均糖化血红蛋白下降0.5个百分点。

慢性病管理策略制定02

基于患者需求的策略个性化治疗方案制定针对糖尿病患者，北京协和医院推行“一人一策”，结合饮食偏好调整用药方案，使患者依从性提升32%。便捷化医疗服务优化上海社区卫生服务中心开设“慢性病绿色通道”，提供周末复诊服务，老年患者平均等待时间缩短至15分钟。

基于患者需求的策略数字化健康管理支持广东省中医院推出慢病管理APP，患者可实时上传血压数据，系统自动预警异常值，远程干预率达68%。心理支持与健康教育华西医院为高血压患者开展每月团体心理辅导，结合饮食烹饪课程，患者焦虑评分降低27%，健康知识掌握率提升45%。

结合医疗资源的策略构建分级诊疗协作网络如上海推行的“1+1+1”签约模式，居民签约家庭医生、二级医院和三级医院，2023年慢性病规范管理率达85%以上。整合区域医疗资源平台浙江省“健康云”平台整合全省慢性病患者数据，医生可实时调阅病历，2024年使患者重复检查率下降22%。推广专科医疗联合体建设北京天坛医院牵头神经疾病专科联盟，覆盖京津冀120家医院，2023年脑卒中患者急性期救治时间缩短至45分钟。

融入信息技术的策略搭建远程监测平台通过智能手环等设备实时采集患者血糖、血压数据，如北京某社区医院应用该系统后，患者并发症发生率下降18%。开发慢性病管理APP集成用药提醒、饮食建议功能，例如“糖护士”APP累计服务超300万糖尿病患者，用药依从性提升25%。

融入信息技术的策略构建区域健康数据共享库打通医院、社区卫生服务中心数据，上海某区试点后，重复检查率降低22%，平均就诊时间缩短15分钟。应用AI辅助诊断系统利用机器学习分析患者病史与检查结果，华西医院引入该技术后，慢性病早期筛查准确率提高至91%。

多学科协作的策略社区卫生服务中心主导模式以上海某社区为例，通过家庭医生签约服务，为高血压患者提供定期随访、用药指导和生活方式干预，年度血压控制率达78%。三级医院专科门诊模式北京某三甲医院糖尿病门诊采用多学科协作，联合营养师、运动康复师制定个性化方案，患者糖化血红蛋白达标率提升至65%。

慢性病管理实践案例03

社区慢性病管理案例构建分级诊疗协作网络以上海分级诊疗模式为例，由社区医院首诊，三甲医院负责疑难病例，2023年使慢性病患者基层就诊率提升至72%。推广家庭医生签约服务广州家庭医生签约覆盖85%社区，为签约慢性病患者提供每月1次上门随访、用药指导等个性化管理服务。整合区域医疗信息平台杭州健康信息平台整合137家医院数据，慢性病患者可跨院调阅病历，减少重复检查，年节省医疗费用超3亿元。

医院慢性病管理案例个性化治疗方案制定针对糖尿病患者，北京协和医院推行一人一策，结合饮食运动数据调整用药，使血糖达标率提升18%。便捷化医疗服务优化上海瑞金医院开设慢性病线上复诊平台，患者可在线续方、报告解读，减少往返医院时间超3小时/月。

医院慢性病管理案例持续性健康管理支持社区卫生服务中心为高血压患者配备智能血压计，实时传输数据，医生远程干预，并发症发生率下降22%。心理需求干预服务针对癌症患者焦虑情绪，华西医院引入正念疗法课程，每周2次团体辅导，患者抑郁评分降低30%。

互联网+慢性病管理案例全球慢性病患病人数增长趋势世界卫生组织数据显示，2022年全球慢性病患者达41亿，其中高血压患者约12.8亿，糖尿病患者4.63亿，呈持续上升态势。中国慢性病发病特点中国疾控中心报告，2023年我国18岁及以上成人高血压患病率27.5%，糖尿病患病率11.9%，45岁以上人群慢性病发病率超50%。慢性病年轻化趋势明显2023年《中国慢性病防治报告》指出，我国35-44岁人群高血压患病率达15.3