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医院医嘱执行流程标准操作手册
前言/总则
医嘱执行是医疗护理工作的核心环节，直接关系到患者的治疗效果与生命安全。为规范医疗行为，明确各岗位职责，确保医嘱执行的准确性、及时性、安全性和完整性，提高医疗质量，减少医疗差错，保障医患双方合法权益，特制定本标准操作手册。
本手册依据国家相关法律法规、卫生行业标准及本院医疗质量管理规定，结合临床实际工作经验编制而成。适用于本院所有涉及医嘱开具、传递、执行、核对、记录的临床科室及相关人员。全体医护人员必须认真学习、严格遵守，并在实际工作中不断完善与优化。
一、医嘱执行基本要求
1.1患者安全第一原则
在医嘱执行的全过程中，必须始终将患者安全放在首位，严格遵守各项操作规程，防范医疗风险。
1.2双人核对原则
关键环节（如给药前、输血前、特殊检查治疗前等）必须执行双人核对制度，确保信息准确无误。核对者与执行者共同对患者身份及医嘱内容负责。
1.3准确及时原则
医嘱接收后，应尽快核对并执行，不得无故拖延。执行过程中，严格按照医嘱内容准确操作，不得擅自更改。
1.4完整记录原则
医嘱执行后，应立即、准确、完整地记录执行时间、执行者、执行情况及患者反应，记录需符合医疗文书书写规范。
1.5知情同意原则
对于有创操作、特殊检查、特殊治疗或高风险诊疗措施，在执行前应确认患者或其授权家属已充分知情并签署同意书。
1.6主动沟通原则
执行医嘱过程中，如遇疑问、患者提出异议或发现异常情况，应立即与开具医嘱的医师沟通，明确后方可执行。
二、医嘱执行详细流程
2.1医嘱的开立与传递
2.1.1医嘱开立
医师根据患者病情需要，在电子病历系统（或纸质医嘱单）中清晰、完整、规范地开具医嘱。医嘱内容应包括：患者基本信息、医嘱项目、剂量、用法、频次、执行时间（起始与停止时间）、医师签名等。
2.1.2医嘱传递
电子医嘱：医师提交后，系统自动将医嘱传递至相关执行科室或护士工作站，并生成提示信息。
纸质医嘱：医师开具后，应由专人（或指定流程）及时传递至护理站，接收者需确认签收。
2.2医嘱的接收与核对
2.2.1医嘱接收
护士（或其他执行人员）在工作站接收医嘱后，应首先查看医嘱的完整性和规范性。
2.2.2医嘱核对（首次核对）
核对内容：患者床号、姓名、住院号（或ID号）；医嘱项目名称、规格、剂量、用法、频次、执行时间、起止日期；医嘱的合理性与完整性。
核对方法：
1.电子医嘱：在系统中逐项核对。
2.纸质医嘱：仔细阅读，与病历信息核对。
疑问处理：对有疑问、不清晰或认为可能存在错误的医嘱，必须及时与开具医师沟通确认，严禁盲目执行或擅自修改。
2.2.3医嘱转抄/转录（如适用）
若需将医嘱转抄至执行单（如服药单、注射单、治疗单），转抄后必须再次与原始医嘱逐项核对，确保准确无误。
2.3医嘱的执行
2.3.1执行前准备
根据医嘱内容准备所需药品、物品或安排相关检查治疗。药品准备应遵循“先进先出”、“近效期先用”原则，检查药品外观、有效期、批号等。
2.3.2执行前核对（再次核对/床边核对）
这是确保患者安全的关键步骤，必须严格执行。
核对患者身份：采用至少两种身份识别方式（如核对床号、姓名，并主动询问患者姓名），禁止仅以房间号或床号作为唯一识别依据。
核对医嘱信息：再次核对医嘱项目、剂量、用法等，确保与执行内容一致。
双人核对场景：对于高风险操作（如输血、化疗药物使用、特殊级抗菌药物使用、剧毒药品等），必须由两名医护人员共同核对。
2.3.3医嘱执行
给药医嘱：
严格遵守“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。
按照药品说明书及给药途径的操作规程进行给药。
密切观察患者用药反应，特别是首次用药及特殊药品。
检查/检验医嘱：
向患者解释检查/检验的目的、注意事项及配合要求。
协助患者做好准备（如空腹、憋尿等）。
准确采集标本，规范标记，及时送检，并追踪结果。
预约相关检查，告知患者时间、地点及流程。
治疗性操作医嘱（如换药、导尿、吸氧等）：
评估患者状况，确认操作指征。
向患者解释操作过程，取得配合。
严格遵守无菌技术及操作规范。
护理级别与饮食医嘱：
及时调整患者的护理级别标识及护理措施。
通知营养科或相关部门，并向患者及家属宣教饮食要求。
2.3.4执行中的观察与沟通
执行过程中及执行后，应密切观察患者病情变化及对治疗的反应。如出现不良反应或意外情况，立即停止操作，采取应急措施，并及时报告医师处理。
2.4医嘱执行后的记录与签名
2.4.1执行记录
及时、准确、完整地在护理记录单（或电子病历系统）中记录医嘱执行情况。
记录内容应包括：执行时间、执行内容、剂量、患者反应、有无特殊情况等。
对于给药医嘱，应记录药品名称、剂量、用法、途径、
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