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2026/01/07医疗保险政策执行情况评估汇报人：WPS

CONTENTS目录01评估目的02评估指标03执行现状04存在问题05改进措施06评估结论

评估目的01

了解政策落实效果参保覆盖率达标情况以某市2023年职工医保为例，政策目标覆盖率95%，实际参保率达92.3%，未达标人群集中在灵活就业群体。医疗费用报销执行情况某省2024年门诊慢特病报销比例政策规定70%，抽样调查显示实际报销比例为65.8%，存在起付线外费用自付现象。

为政策调整提供依据识别政策执行偏差如某地医保目录外费用占比达35%，远超15%的合理阈值，需通过评估明确调整方向。优化医保基金配置2023年某省职工医保基金累计结余可支付月数不足6个月，需评估后优化统筹层次与支付结构。提升政策公平性城乡居民医保人均筹资差距超3倍，部分慢性病报销比例差异显著，需通过评估缩小保障鸿沟。

评估指标02

覆盖范围指标参保人口覆盖率2023年全国基本医疗保险参保率达95%以上，城乡居民参保人数超10亿，实现“应保尽保”目标。重点人群覆盖情况针对老年人、儿童、残疾人等重点人群，2022年特殊群体参保覆盖率提升至98.6%，保障更精准。

覆盖范围指标区域覆盖均衡性东部某省通过财政补贴，将偏远山区医保覆盖率从82%提升至96%，缩小城乡差距。新业态从业者覆盖2023年某市外卖骑手、网约车司机等新业态从业者参保人数新增12万，覆盖范围持续扩大。

保障水平指标01住院费用报销比例2023年职工医保政策规定，三级医院住院费用报销比例达70%，减轻患者经济负担，如某患者住院总费用5万元，可报销3.5万元。02门诊特殊病种保障范围多地将糖尿病、高血压等慢性病纳入门诊特殊病种，如北京市门诊特殊病种已达34种，患者门诊用药可享受较高比例报销。03大病保险封顶线标准2024年全国大病保险封顶线平均达40万元，例如山东省大病保险封顶线为45万元，有效防止大病患者家庭因病致贫。

执行现状03

参保人员情况参保覆盖率及增长趋势截至2023年底，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，较2012年提升约10个百分点，覆盖超13.6亿人。参保人员结构分布职工医保参保人数占比约33%，城乡居民医保占比67%，其中60岁以上老年参保人口占比达18.5%。

基金收支状况参保覆盖率评估通过统计2023年某省城乡居民医保参保率达98.5%，对比目标值95%，分析政策在扩大覆盖面上的实际成效。待遇保障落实检查以某县为例，核查住院费用报销比例是否达政策规定的70%，门诊特殊病种报销是否及时到账。

待遇享受情况参保覆盖率与结构分布2023年全国基本医保参保率稳定在95%以上，其中职工医保占比约25%，城乡居民医保占比约75%，覆盖超13.6亿人。特殊群体参保保障针对低保对象、特困人员等困难群体，2023年各地通过财政代缴保费超200亿元，助力超3000万特殊人群纳入医保保障范围。

医疗机构合作情况识别政策覆盖盲区2023年某省医保审计显示，新业态灵活就业者参保率仅23%，存在约120万人群保障缺口。优化待遇保障标准参考2024年长三角地区调研，慢性病患者年均自付费用超8000元，需调整门诊报销比例。完善基金运行机制某市医保基金2023年累计结余率达18%，可通过扩大特病保障范围提升资金使用效率。

存在问题04

政策宣传不到位参保率达标情况2023年全国基本医疗保险参保率达95%以上，其中职工医保参保人数3.6亿，城乡居民医保参保人数10.2亿。重点人群覆盖情况2023年脱贫人口参保率稳定在99%以上，医疗救助资助参保6000多万人，困难群体基本实现应保尽保。

政策宣传不到位制度间衔接覆盖情况多地推进职工医保与居民医保转移接续，如广东省实现医保关系转移“跨省通办”，保障流动人员参保权益。区域覆盖均衡性中西部地区参保覆盖率提升明显，2023年西藏、青海等省份参保率均超过98%，区域差距逐步缩小。

报销流程繁琐住院费用报销比例2023年某省职工医保政策规定，三级医院住院费用报销比例为75%，减轻了参保患者大额医疗支出负担。门诊特殊病种保障范围某市将糖尿病、高血压等20种慢性病纳入门诊特殊病种，患者年度最高报销可达5000元，方便长期用药。大病保险封顶线标准2024年全国大病保险平均封顶线达40万元，如某患者肺癌治疗费用60万，可报销40万，缓解经济压力。

基金监管漏洞参保覆盖率评估以2023年某省城乡居民医保为例，通过对比政策目标参保率95%与实际参保率92.3%，分析未覆盖群体的区域分布及原因。待遇保障兑现检查抽查某三甲医院2024年一季度住院患者报销记录，核实大病保险报销比例是否达60%以上，有无推诿拒付现象。

区域发展不平衡参保覆盖率与增长趋势2023年全国