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卫生院医保基金自查自纠整改报告

第一章自查启动背景与总体思路

1.1政策高压与基层卫生院的“最后一公里”困境

2023年以来，国家医保局连续发布7期《典型违规案例通报》，其中62%的案例发生在县域及以下医疗机构。我院虽为乡镇级，但服务半径覆盖3个建制镇、常住人口12.4万，2022年医保基金结算额4867万元，占全县城乡居民医保支出11.8%。高额占比意味着一旦出现问题，将直接放大县域基金风险。面对“飞行检查”常态化、智能监控秒级预警、举报通道即接即办的新监管态势，院领导班子一致认为：被动应付必然“踩雷”，主动自查才能“排雷”。

1.2自查自纠的四大原则

（1）全口径：职工医保、居民医保、生育保险、医疗救助、异地就医五大基金全部纳入，不区分线上线下、主项目与附加项目。

（2）全周期：以2021年1月1日为起点，追溯三年，重点锁定2022年7月国家医保信息平台上线后数据。

（3）全链条：从医生站、护士站、药房、收费、财务、医保办到第三方配送企业，实现业务流、资金流、物流“三流”合一比对。

（4）全责任：坚持“谁签字谁负责、谁审批谁担责”，实行问题清单、任务清单、责任清单“三张清单”销号管理。

1.3技术路线与组织保障

院内成立“医保基金自查自纠专班”，院长任组长，纪检委员任监督长，抽调医疗、护理、药学、财务、信息、医保6条线的18名骨干，外聘第三方会计师事务所2名注册会计师、1名数据分析师。采用“信息系统初筛→人工复核→病案室回溯→临床科室确认→专班会商”五步法，历时42天完成首轮自查。

第二章数据初筛与异常画像

2.1规则引擎跑出的“红色预警”

将国家医保局发布的32类328条监控规则导入我院HIS与医保智能监管子系统，共跑出红色预警1247条、橙色预警2846条。按金额排序，TOP5异常分别为：

①超标准收费391条，涉及金额98.43万元；

②重复收费267条，涉及金额76.22万元；

③超疗程用药198条，涉及金额55.67万元；

④诊疗项目与性别不符112条，涉及金额23.14万元；

⑤住院指征不足81条，涉及金额41.08万元。

2.2高频科室与重点医师“双画像”

将预警数据与科室、医师维度交叉，发现：

——内科系统占比57.4%，其中呼吸与危重症科占22.6%；

——外科系统占比28.9%，其中骨科占16.2%；

——TOP10医师中，7人具有中级以上职称，平均工龄14年，提示“高年资”并非“零风险”。

2.3药品与耗材“倒挂”现象

抽取2022年8月—12月5个月药品耗材数据，发现18种药品“进销存”倒挂，即库存小于销售，差额2.34万盒；15种高值耗材“零库存”却发生收费，涉及196人次。初步判断存在“院外拿药、院内划价”或“虚计数量”嫌疑。

第三章深度复核与问题定性

3.1超标准收费：计价单位“偷梁换柱”

案例：穴位贴敷治疗本地医保限价18元/4穴位，我院实际按18元/穴位收费，每例患者平均贴8个穴位，多收108元。经核查2022年3月—12月共2124例，违规金额22.94万元。

原因：物价办2021年12月未同步更新省医保局最新价格库，仍沿用2020版Excel表；收费员对“部位”与“穴位”概念混淆。

3.2重复收费：护理费与特级护理“两头占”

案例：ICU患者已按“重症监护120元/日”计费，同时收取“特级护理35元/日”。根据《全国医疗服务价格项目规范》第4版，“重症监护”已含特级护理内容。经核查812人次，违规金额28.42万元。

原因：ICU护士长认为“护理强度大，不叠加收费体现不了价值”，属于典型的“以创收为导向”观念。

3.3超疗程用药：质子泵抑制剂“长蛇阵”

案例：奥美拉唑钠针40mg连续使用18天，超出说明书7—10天推荐疗程。经抽样76份病历，平均疗程14.6天，最长23天，涉及金额5.67万元。

原因：临床路径执行不到位，药师审方流于形式，用药点评结果未与绩效挂钩。

3.4诊疗项目与性别不符：男性患者做“宫颈检查”

案例：2022年9月，一名56岁男性出院结算中出现“宫颈细胞学检查65元”。追溯发现，系医生站模板调用错误，把妇科模板复制到男性患者。虽金额仅65元，但性质恶劣，暴露信息系统缺乏性别逻辑校验。

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