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附件1

职业健康检查机构备案表

（2025年版）

备案单位名称（公章）：

填表日期：年月日

甘肃省卫生健康委员会制

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职业健康检查机构备案表

备案单位名称

备案单位地址

电话

传真

邮政编码

电子邮件

法定代表人

职务/职称

备案联系人

联系电话

备案检查

项目类别

1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）

3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）

5.接触放射因素类（）6.职业性肌肉骨骼疾病（）

7.其他类（特殊作业等）（）

备案外出

检查区域

在执业登记机关管辖区域内开展（明确到县级区域）：

市：区、县、县、县、县

在执业登记机关管辖区域外开展（明确到县级区域）：

市：区、县、县、县、县

所附资料清单

1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当具有《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）；（）

2.具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；（）

3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的医师、护士等医疗卫生技术人员；（）

4.每个备案开展的职业健康检查类别至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师；（）

5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件；（）

6.职业健康检查质量管理制度有关资料；（）

7.备案的职业健康检查项目详细说明；

8.《职业健康检查管理办法》（国家卫生健康委员会令第2号）规定的其他资料（详细列出）：

本单位保证上述资料属实。

备案单位法定代表人：备案单位：

（签章）（公章）

年月日

职业健康检查医师等相关医疗卫生技术人员情况表

姓名

性别

出生年月

学历

职务/职称

所在科室

从事专业

工作年限

取得职业病诊断

等相关资格日期

备注

注：技术负责人、质量负责人、主检医师在备注栏里注明。

职业健康检查仪器和设备清单

序号

仪器、设备名称

型号

数量

用途

工作状态

购置日期

备注