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带状疱疹临床路径

带状疱疹的临床诊疗需基于典型临床表现、实验室检查及鉴别诊断结果，采取抗病毒、止痛、营养神经及对症支持的综合治疗策略，并动态监测病情变化以预防和处理并发症。临床实践中，首先需通过系统问诊和体格检查明确诊断，患者常以单侧肢体或躯干的疼痛、烧灼感或感觉异常为前驱症状，持续1-5天后出现沿神经节段分布的红斑，继而发展为簇集性水疱，疱液清亮，基底潮红，皮疹一般不超过身体中线，病程约2-4周，老年患者或免疫功能低下者病程可延长。需与水痘、单纯疱疹、接触性皮炎、丹毒、肋间神经痛等鉴别：水痘多见于儿童，皮疹呈向心性分布，伴发热，瘙痒明显；单纯疱疹好发于皮肤黏膜交界处，皮疹局限，反复发作，病程较短；接触性皮炎有明确接触史，皮疹与接触物形态一致，瘙痒显著，无神经痛；丹毒为境界清楚的红肿热痛，伴全身中毒症状，外周血白细胞及中性粒细胞升高；肋间神经痛无皮疹，疼痛与呼吸运动相关，心电图及胸部影像学检查可辅助鉴别。实验室检查方面，水痘-带状疱疹病毒（VZV）核酸检测（PCR）是确诊金标准，取疱液或痂皮标本检测VZVDNA敏感性和特异性均高；病毒培养周期较长，阳性率较低，仅用于特殊病例；血清学检查可见VZVIgG抗体滴度升高，急性期与恢复期双份血清抗体滴度呈4倍以上增长有回顾性诊断意义；血常规可见白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞比例可增加，合并继发感染时中性粒细胞升高。

明确诊断后，应立即启动综合治疗方案，治疗原则包括早期抗病毒、有效止痛、营养神经、局部对症处理及预防并发症。抗病毒治疗是核心，应在发疹后72小时内开始，越早干预越能降低带状疱疹后神经痛（PHN）发生率，免疫功能正常患者推荐使用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦：阿昔洛韦口服每次800mg，每日5次，疗程7-10天，静脉滴注用于重症或不能口服者，每次5-10mg/kg，每8小时1次，需用生理盐水稀释，滴注时间不少于1小时，避免肾毒性；伐昔洛韦生物利用度高，口服每次1000mg，每日3次，疗程7天；泛昔洛韦口服每次500mg，每日3次，疗程7天。免疫功能低下患者（如HIV感染、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者）需延长疗程至10-14天，可选用伐昔洛韦或泛昔洛韦，若存在播散性带状疱疹或内脏受累，应静脉应用阿昔洛韦，剂量增至10mg/kg，每8小时1次，同时监测肾功能。止痛治疗需根据疼痛程度采用阶梯化方案，轻度疼痛（VAS评分1-3分）可选用非甾体抗炎药，如布洛芬每次200-400mg，每日3次，或对乙酰氨基酚每次500mg，每日3-4次，注意避免长期大量使用，老年患者慎用非甾体抗炎药以防胃肠道损伤；中度疼痛（VAS评分4-6分）可联合使用弱阿片类药物，如氨酚待因片每次1片，每日3次，或曲马多缓释片每次50-100mg，每12小时1次，注意监测恶心、呕吐、便秘等副作用；重度疼痛（VAS评分7-10分）需使用强阿片类药物，如羟考酮缓释片起始剂量每次10mg，每12小时1次，根据疼痛评分调整剂量，同时联合辅助镇痛药物如加巴喷丁或普瑞巴林，加巴喷丁起始剂量每次300mg，每晚1次，3天后增至每次300mg，每日2次，1周后可加至每次300mg，每日3次，最大剂量不超过1800mg/d，普瑞巴林起始剂量每次75mg，每日2次，3-7天后可增至每次150mg，每日2次，肾功能不全者需根据肌酐清除率调整剂量。神经营养药物可促进神经修复，维生素B1每次100mg肌肉注射，每日1次，或口服每次20mg，每日3次；维生素B12（甲钴胺）每次500μg肌肉注射，每日1次，或口服每次500μg，每日3次，疗程2-4周，老年患者或合并糖尿病者可延长至8周。

局部治疗以干燥、收敛、预防感染为原则，红斑水疱期可外用炉甘石洗剂，每日3-4次，缓解瘙痒及收敛水疱；阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏每日4-6次外涂，促进皮疹愈合；水疱破溃后可外用莫匹罗星软膏或夫西地酸乳膏，每日2-3次，预防继发细菌感染；眼部带状疱疹需使用阿昔洛韦滴眼液、更昔洛韦眼用凝胶，每日4-6次，合并角膜炎或葡萄膜炎时需联合糖皮质激素滴眼液（如氟米龙滴眼液），但需在眼科医师指导下使用，避免滥用激素导致角膜穿孔；耳部带状疱疹可用3%过氧化氢溶液清洁外耳道，局部涂抹抗病毒软膏，避免外耳道进水。物理治疗可作为辅助手段，紫外线照射（UVB或UVC）每日1次，每次5-10分钟，促进水疱干涸结痂；红外线照射每日1-2次，每次15-20分钟，缓解疼痛，改善局部血液循环；氦氖激光照射每日1次，每次10-15分钟，促进神经修复，适用于合并神经痛患者。

病情监测与评估需贯穿治疗全程，每日监测疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）记录，轻度疼痛（1-3分）、中度疼痛（4-6分）、重度疼痛（7-10分），疼痛性质（如烧灼痛、针刺痛、电击痛）及发作频率；观察皮疹变化，记