肌肉骨骼系统疾病的诊断依据有哪些.docx

研究报告

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肌肉骨骼系统疾病的诊断依据有哪些

一、病史采集

1.主诉及现病史

(1)患者李某，女，45岁，因反复关节疼痛3年，加重伴活动受限1个月入院。患者3年前开始出现膝关节疼痛，初期为轻微不适，活动后加重，休息后缓解。近1个月来，关节疼痛加剧，行走困难，上下楼梯尤为明显。患者曾于当地医院就诊，诊断为“膝关节骨关节炎”，给予药物治疗，症状略有缓解，但未彻底治愈。患者既往有高血压病史，无糖尿病史，无手术史。

(2)患者张某，男，58岁，因腰部疼痛伴活动受限2年，加重伴下肢麻木1个月入院。患者2年前开始出现腰部疼痛，初期为间断性疼痛，劳累后加重，休息后减轻。近1个月来，疼痛加剧，并出现下肢麻木，尤以夜间为甚，影响睡眠。患者曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗和理疗，症状有所改善，但未能完全恢复。患者既往有吸烟史30年，每日约20支，无糖尿病史，无手术史。

(3)患者王某，女，32岁，因突发右上肢疼痛伴无力1周入院。患者1周前开始出现右上肢疼痛，呈持续性，活动时加剧，伴有手指麻木。患者曾于家中突发意识丧失，持续约10分钟，伴恶心、呕吐。家属发现后立即拨打急救电话，送往医院。入院后查体发现右上肢肌力减退，肌肉萎缩，诊断考虑为“颈椎病”。患者既往有颈椎病史，曾因颈椎间盘突出症接受过手术治疗，无糖尿病史，无手术史。

2.既往史

(1)患者李某，男，70岁，既往有高血压病史30年，最高血压达180/110mmHg，长期服用“硝苯地平片”和“缬沙坦”等降压药物控制血压。患者同时患有糖尿病病史15年，血糖控制不理想，空腹血糖水平长期维持在8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖水平在11.0-14.0mmol/L。患者曾因糖尿病并发症视网膜病变接受过激光治疗，视力有所下降。此外，患者还有高脂血症病史，血清总胆固醇水平在6.5-7.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇水平在4.0-5.0mmol/L。

(2)患者张某，女，45岁，既往有类风湿关节炎病史10年，病情呈慢性进行性发展。患者曾因关节肿胀、疼痛、活动受限等症状就诊，经关节穿刺检查发现类风湿因子阳性，诊断为类风湿关节炎。经过长期服用“甲氨蝶呤片”、“来氟米特片”等药物治疗，病情得到一定程度的控制。患者还伴有慢性胃炎病史，曾因胃溃疡导致反复出血，经胃镜检查证实。患者长期服用“奥美拉唑胶囊”等胃黏膜保护剂进行治疗。

(3)患者王某，男，38岁，既往有长期饮酒史，平均每日饮酒量约100ml，持续20年。患者因长期饮酒导致慢性酒精中毒，表现为肝脏损害、神经系统损害等。曾因酒精性肝硬化住院治疗，经肝脏穿刺活检证实。患者同时患有酒精性心肌病，表现为心悸、胸闷、呼吸困难等症状。患者曾因心脏扩大接受过心脏起搏器植入手术。此外，患者还有痛风病史，血清尿酸水平长期维持在470-530μmol/L，曾因痛风性关节炎发作接受过药物治疗。

3.家族史

(1)患者李某，男，45岁，其家族中有多位成员患有类似的骨关节疾病。父亲于60岁时被诊断为骨关节炎，经过多年的治疗，病情逐渐加重，最终接受了关节置换手术。母亲也有类似的症状，但症状较轻，通过药物治疗和物理治疗得到控制。李某的叔叔患有强直性脊柱炎，病情较为严重，长期依赖药物维持。家族中未发现其他遗传性疾病。

(2)患者张某，女，35岁，家族中有多位成员患有心血管疾病。祖父患有冠心病，于70岁时去世，祖母患有高血压和心肌梗死，目前已接受心脏支架治疗。张某的弟弟患有高血压，目前通过药物治疗控制血压。张某的父亲有糖尿病史，但通过饮食控制和药物治疗，病情得到了良好的控制。家族中未发现其他遗传性疾病。

(3)患者王某，男，50岁，家族中有多位成员患有自身免疫性疾病。其母亲患有系统性红斑狼疮，病情较为严重，需要长期服用免疫抑制剂和激素类药物。王某的妹妹患有干燥综合征，症状较轻，主要通过药物治疗控制。王某的叔叔患有甲状腺功能亢进，经过药物治疗病情稳定。家族中未发现其他遗传性疾病，但成员们普遍关注健康，定期进行体检。

二、体格检查

1.关节检查

(1)患者李某，女，45岁，进行膝关节检查时，医生首先观察膝关节的外观，发现关节肿胀，局部皮肤温度升高。随后，医生进行关节活动度检查，发现膝关节屈曲活动受限，主动屈曲角度约为90度，被动屈曲角度达到120度。在关节按压时，患者感到明显的疼痛，尤其在髌骨下脂肪垫区域。关节弹响检查中，可听到典型的“咔嗒”声。

(2)患者张某，男，58岁，进行腰椎检查时，医生首先评估腰椎的生理弯曲，发现腰椎前凸减小。随后，进行直腿抬高试验，患者左侧直腿抬高至70度时出现下肢放射性疼痛。医生进行腰部屈曲、伸展、旋转和侧弯等动作检查，发现腰部活动受限，尤其是向左侧旋转时受限明显。在腰