基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准(2026版).docx

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基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准(2026版)

一、适用范围

1.1适用对象

(1)适用对象主要包括参加基本医疗保险的参保人员，具体包括患有慢性病或特殊病种的城乡居民和职工。慢性病包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，而特殊病种则涵盖了恶性肿瘤、器官移植、重症精神病等疾病。此外，对于一些病情复杂、治疗周期长、医疗费用高的疾病，也纳入适用对象范围。

(2)在认定过程中，参保人员需提供相关疾病诊断证明、病情评估报告、既往治疗记录等材料。对于患有多种慢性病或特殊病种的参保人员，可根据病情严重程度和医疗需求，选择其中一种主要疾病进行认定。同时，对于一些病情变化较大、需要动态调整认定结果的参保人员，可按照相关规定进行重新认定。

(3)需要注意的是，适用对象需满足以下条件：一是已参加基本医疗保险；二是患有规定的慢性病或特殊病种；三是病情稳定，符合门诊慢性病或特殊病种认定标准；四是愿意接受医疗保险管理。对于不符合认定条件的参保人员，可向医疗保险管理部门提出申诉，由医疗保险管理部门根据实际情况进行审核。

1.2适用疾病范围

(1)适用疾病范围广泛，涵盖了多种常见慢性病和特殊病种。以高血压为例，根据国家卫生健康委员会发布的数据，我国高血压患者已达2.7亿人，约占全球高血压患者总数的1/4。在慢性病认定范围内，高血压患者可享受门诊慢性病待遇，包括药物费用报销、门诊检查费用报销等。

(2)特殊病种认定范围同样广泛，包括恶性肿瘤、器官移植、重症精神病等。以恶性肿瘤为例，我国每年新发恶性肿瘤病例约429万，约占全球新发病例的1/5。对于恶性肿瘤患者，门诊慢性病特殊病种认定后，可享受较高的医疗费用报销比例，减轻患者经济负担。

(3)在特殊病种中，器官移植患者也是一个重要群体。据统计，我国每年器官移植手术约1.5万例，其中肾移植手术最多，约占器官移植手术总数的70%。对于器官移植患者，门诊慢性病特殊病种认定后，不仅可获得医疗费用报销，还可享受术后长期随访和并发症治疗等支持。以某地为例，该地器官移植患者门诊慢性病特殊病种认定后，每年可获得约10万元的医疗费用报销。

1.3诊断标准

(1)诊断标准是认定基本医疗保险门诊慢性病特殊病的重要依据。以高血压为例，其诊断标准通常依据《中国高血压防治指南》进行。根据指南，成年人血压水平分为正常血压、正常高值、高血压1级、高血压2级和高血压3级。具体诊断标准如下：收缩压在120-139毫米汞柱和/或舒张压在80-89毫米汞柱，可诊断为正常高值血压；收缩压在140-159毫米汞柱和/或舒张压在90-99毫米汞柱，可诊断为高血压1级；收缩压在160-179毫米汞柱和/或舒张压在100-109毫米汞柱，可诊断为高血压2级；收缩压≥180毫米汞柱和/或舒张压≥110毫米汞柱，可诊断为高血压3级。在实际案例中，某患者经过多次血压测量，均达到高血压2级标准，符合门诊慢性病特殊病认定条件。

(2)对于糖尿病的诊断，依据《中国2型糖尿病防治指南》进行。指南指出，2型糖尿病的诊断需满足以下条件之一：空腹血糖≥7.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖≥11.1毫摩尔/升，或糖化血红蛋白≥6.5%。此外，对于未达到上述血糖标准，但具有典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）且随机血糖≥11.1毫摩尔/升的患者，也可诊断为糖尿病。据统计，我国2型糖尿病患者人数已超过1.1亿，门诊慢性病特殊病认定后，患者可享受药物治疗费用报销、血糖监测等支持。

(3)在诊断标准中，恶性肿瘤的认定尤为严格。依据《中国恶性肿瘤诊疗规范》，恶性肿瘤的诊断需通过组织病理学检查、细胞学检查、影像学检查等多种手段综合判断。具体来说，恶性肿瘤的确诊需满足以下条件之一：组织病理学检查发现癌细胞；细胞学检查发现癌细胞；影像学检查发现异常肿块，经穿刺活检证实为恶性肿瘤。在实际案例中，某患者经过多次检查，最终确诊为肺癌。根据门诊慢性病特殊病认定标准，该患者符合恶性肿瘤诊断条件，从而获得门诊慢性病特殊病待遇。此外，恶性肿瘤患者还需定期接受复查，以监测病情变化和治疗效果。

二、认定程序

2.1申请材料

(1)申请基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定时，需要准备一系列申请材料。首先，参保人员需提供有效的身份证件，如身份证、户口本等，以证明其参保资格。其次，必须提交由二级以上医疗机构出具的疾病诊断证明，这通常包括病历、检查报告、影像学诊断资料等。例如，对于患有高血压的患者，需提供近期的血压监测记录和医生签字的诊断证明。

(2)除了诊断证明外，还需提供与疾病相关的治疗记录。这包括历次就诊记录、处方单、药物使用记录等。对于慢性病患者，可能需要提供过去一年的治疗费用明细，以证明病情的持续性和治疗的有效性。例如，一位糖尿病患者可