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医疗机构全面自查检查报告标准模板

一、报告基本信息

项目

内容

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**报告名称**

[医疗机构全称]全面自查检查报告

**报告周期**

[例如：XXXX年度/XXXX年X月-X月]

**报告日期**

XXXX年XX月XX日

**医疗机构名称**

[医疗机构法定全称]

**医疗机构地址**

[详细注册地址]

**机构等级/类型**

[例如：三级甲等综合医院/社区卫生服务中心]

**法定代表人**

[姓名]

**主要负责人**

[姓名]

**自查工作负责人**

[姓名]（职务：[例如：副院长/医务科主任]）

**自查工作小组**

[成员名单及职务，可附页]

**报告版本**

V1.0

二、自查概述

（一）自查目的与意义

为全面贯彻落实国家及地方关于医疗机构管理的法律法规、政策标准，持续提升本机构医疗服务质量与安全水平，规范医疗行为，保障患者合法权益，促进医院健康可持续发展，特组织本次全面自查工作。通过自查，旨在及时发现并纠正存在的问题与不足，总结经验，强化内部管理，夯实发展基础。

（二）自查范围与对象

本次自查范围覆盖本机构所有临床科室、医技科室、行政职能部门、后勤保障部门及所属分支机构（如有）。自查对象包括但不限于医疗质量安全、医疗服务流程、医疗技术应用、药事管理、院感控制、护理质量、医疗文书、人力资源、财务物价、设备管理、消防安全、信息系统、医德医风及法律法规执行情况等。

（三）自查组织与方法

1.组织领导：成立由[主要负责人姓名]任组长，各分管领导任副组长，相关科室负责人为成员的自查工作领导小组，下设办公室在[具体部门，如医务科]，负责自查工作的统筹协调、计划制定、组织实施、资料汇总及报告撰写。

2.自查方法：本次自查采取科室自查与专项检查相结合、查阅资料与现场核查相结合、座谈询问与数据分析相结合的方式进行。各科室先行对照标准进行全面自查自纠，形成科室自查报告；自查工作领导小组组织专项检查组，依据相关法规标准对各科室自查情况进行复核与重点抽查。

3.时间安排：自查工作自XXXX年XX月XX日启动，至XXXX年XX月XX日结束，历时XX天/月。

三、主要自查内容及发现

（一）医疗质量与安全管理

1.核心制度落实情况：重点检查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度等核心制度的知晓率、执行记录完整性及有效性。

*亮点/成效：[简述在核心制度执行方面做得好的具体事例或数据，例如：手术安全核查制度执行率达100%]。

*存在问题：[具体描述发现的问题，例如：个别科室疑难病例讨论记录不及时；三级查房记录中上级医师指示不够具体等]。

2.诊疗行为规范：检查诊疗活动是否符合相关诊疗指南、临床路径及技术操作规范；高风险诊疗操作的授权与管理情况。

*亮点/成效：[例如：临床路径入组率稳步提升，平均住院日有所下降]。

*存在问题：[例如：部分临床路径变异率较高，分析与改进措施不足；个别医师对新技术操作权限理解不清]。

3.患者安全目标：围绕患者身份识别、用药安全、手术安全、医院感染预防与控制、跌倒/坠床等意外伤害防范、医疗设备安全等患者安全目标落实情况进行检查。

*亮点/成效：[例如：通过条码扫描进行患者身份识别，有效降低了差错风险]。

*存在问题：[例如：个别区域防滑措施不足，存在跌倒隐患；医疗废物分类不够精准]。

4.医疗技术临床应用管理：核查医疗技术临床应用备案/审批情况，以及技术应用过程中的质量控制与安全保障措施。

*亮点/成效：[例如：严格执行医疗技术准入制度，本年度无违规开展技术项目]。

*存在问题：[例如：部分限制类技术的临床应用病例数据收集与分析不够系统]。

5.医疗文书质量管理：检查病历、处方、检查申请单及报告单等医疗文书的书写规范性、完整性、及时性和准确性。

*亮点/成效：[例如：电子病历系统升级后，书写效率与规范性有所提升]。

*存在问题：[例如：部分病历上级医师签名不及时；处方前记信息偶有缺失]。

（二）药事管理与药物治疗

1.药品采购与储存：检查药品采购渠道的合法性、储存条件的符合性、药品效期管理等。

*亮点/成效：[例如：严格执行药品集中采购政策，药品入库验收规范]。

*存在问题：[例如：个别科室备用药品效期检查记录不完整；冷藏药品温度监测偶有数据缺失]。

2.处方点评与合理用药：检查处方点评制度执行情况，抗菌药物、麻精药品等重点药品的临床使用管理。

*亮点/成效：[例如：抗菌药物使用强度控制在目标范围内，Ⅰ类切