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小腿开放性损伤伴脱位查房

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病例概述

2.辅助检查

3.诊断分析

4.治疗原则

5.手术方案

6.术后护理

7.预后评估

8.病例讨论

01

病例概述

患者基本信息

患者年龄

患者男性，年龄38岁，受伤时从事体力劳动。

受伤时间

患者于2小时前在工作时不慎被重物砸伤，伤后立即出现小腿疼痛、肿胀、畸形。

职业背景

患者职业为建筑工人，长期从事户外高空作业，具有一定的职业风险。

受伤经过

事故经过

患者在搬运重物时，由于地面湿滑，导致其失去平衡，重物砸中其小腿部位。

受伤部位

受伤部位位于小腿前侧，伤口长约10厘米，伴有皮肤撕裂和肌肉外露。

现场处理

事故发生后，现场人员立即对患者进行简单包扎止血，并拨打急救电话，等待救援。

入院查体

一般情况

患者神志清楚，精神状态可，血压120/80mmHg，脉搏90次/分，呼吸20次/分。

局部体征

小腿开放性伤口，长约10cm，周围皮肤红肿，伤口深达肌层，可见肌肉外露。

功能检查

患肢活动受限，踝关节活动度约为0-30度，足趾活动度约为0-30度，感觉减退。

02

辅助检查

影像学检查

X光片

X光片显示小腿骨折，骨折线位于胫骨中段，骨折类型为横断骨折，骨折线长度约3cm。

CT扫描

CT扫描进一步确认骨折情况，显示骨折断端移位明显，软组织损伤严重，肌肉挫伤面积约为20cm²。

MRI检查

MRI检查显示骨折周围软组织肿胀，肌腱、神经受压，局部血供可能受到影响，肌肉损伤程度较重。

实验室检查

血常规

白细胞计数12.5×10^9/L，提示有感染风险；血红蛋白值90g/L，存在贫血现象。

血生化

C反应蛋白（CRP）水平升高至160mg/L，提示炎症反应；碱性磷酸酶（ALP）水平升高，提示骨骼系统可能受损。

凝血功能

凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）正常，纤维蛋白原水平偏低，提示轻微凝血功能障碍。

其他检查

血管超声

血管超声检查发现患肢血管无血栓形成，血管壁光滑，血流状况良好，无明显的血流受阻现象。

神经电图

神经电图显示，患者小腿神经损伤轻微，神经传导速度正常，预计恢复情况良好。

皮肤细菌培养

伤口分泌物进行细菌培养，结果为金黄色葡萄球菌感染，对青霉素和万古霉素敏感。

03

诊断分析

诊断依据

临床表现

患者受伤后立即出现小腿疼痛、肿胀、畸形，伤口长约10cm，深达肌层，伴有皮肤撕裂和肌肉外露。

影像学证据

X光片和CT扫描证实了小腿骨折，骨折线位于胫骨中段，长度约3cm，为横断骨折。

实验室检查

血常规显示白细胞计数升高，提示感染风险；C反应蛋白升高，提示炎症反应；血生化检查显示碱性磷酸酶水平升高，提示骨骼系统受损。

鉴别诊断

骨折类型

需与单纯软组织损伤、开放性骨折、闭合性骨折等相鉴别，根据骨折线长度、骨折部位及骨折类型进行区分。

神经损伤

需与神经挫伤、神经断裂等相鉴别，通过神经电图检查评估神经功能，排除神经损伤的可能。

血管损伤

需与血管挫伤、血管断裂等相鉴别，通过血管超声检查判断血管状况，确保血管通畅无阻。

临床分期

初期

受伤后1-2周，患者出现肿胀、疼痛，伤口渗液，需进行抗感染、消肿、制动治疗，避免关节活动。

中期

受伤后2-6周，肿胀减轻，伤口愈合，可进行轻量活动，逐步恢复关节活动度，预防关节僵硬。

后期

受伤后6周后，关节活动度逐渐恢复正常，可进行康复训练，增强肌肉力量，提高患肢功能。

04

治疗原则

初期治疗

伤口处理

及时进行伤口清创，去除失活组织，根据细菌培养结果选择敏感抗生素，预防感染。

局部治疗

采用冰敷减轻肿胀，每天更换敷料，保持伤口干燥，避免二次污染。

全身治疗

给予营养支持，补充维生素和微量元素，纠正贫血，必要时输血，增强机体抵抗力。

中期治疗

功能锻炼

指导患者进行被动和主动功能锻炼，每天3次，每次15-20分钟，逐步恢复关节活动度。

物理治疗

采用超声波、中频电等物理治疗方法，促进血液循环，缓解肌肉紧张，预防关节僵硬。

药物治疗

继续使用抗生素预防感染，同时使用非甾体抗炎药减轻疼痛和炎症，根据病情调整药物剂量。

后期治疗

康复训练

加强康复训练，包括肌肉力量、耐力、平衡性和协调性的训练，每周至少2-3次，每次30-45分钟。

职业治疗

根据患者职业特点，进行针对性职业治疗，帮助患者恢复工作能力，如使用辅助工具等。

心理支持

提供心理支持，帮助患者应对受伤带来的心理压力，增强康复信心，促进心理康复。

05

手术方案

手术适应症

开放性骨折

骨折处伴有较大面积的软组织损伤，存在感染风险，需要手术清创、固定骨折断端。

关节功能障碍

骨折导致关节活动受限，影响日常生活和工作，需要手术恢复关节功能和稳定性。

软组织损伤严重

软组织损伤导致局部血运障碍，肌肉、神经功能受损，需手术