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疼痛申报流程与规范化管理体系建设

一、前言

疼痛作为继呼吸、脉搏、体温、血压之后的“第五大生命体征”，日益受到医学界和社会的广泛关注。有效的疼痛管理不仅能减轻患者痛苦，提高生活质量，也是体现医疗服务质量与人文关怀的重要标志。为规范疼痛诊疗行为，提升疼痛管理的科学化、系统化、精细化水平，建立一套完善的疼痛申报流程与规范化管理体系至关重要。本体系旨在通过明确流程、落实责任、优化资源配置，实现对患者疼痛的全过程、全方位管理。

二、体系建设目标

患者为中心：最大限度减轻患者疼痛，提升患者就医体验和满意度。

规范化为准则：统一疼痛评估、申报、干预和随访的标准与路径，减少诊疗随意性。

多学科协作为基础：整合医疗、护理、药学、康复、心理等多学科资源，提供综合性疼痛管理方案。

持续改进为动力：建立质量监测与反馈机制，不断优化管理体系。

安全保障为前提：确保镇痛药物特别是阿片类药物的合理、安全使用，防范药物滥用及相关风险。

三、组织架构与职责分工

1.疼痛管理委员会

组成：由医院分管领导、医务科、护理部、药学部门、麻醉科、相关临床科室（如肿瘤科、骨科、palliativecare科室等）负责人及专家组成。

职责：

制定和审核疼痛管理相关制度、流程和规范。

统筹协调全院疼痛管理工作，分配资源。

监督疼痛管理质量，组织培训与考核。

处理疼痛管理中的疑难问题与不良事件。

2.科室疼痛管理小组

组成：由科室主任、护士长、疼痛专科医生/护士及骨干医护人员组成。

职责：

落实医院疼痛管理政策，制定本科室实施细则。

负责本科室医护人员的疼痛知识与技能培训。

具体执行疼痛评估、申报、干预和随访工作。

收集、上报本科室疼痛管理相关数据。

3.医护人员职责

医生：负责疼痛的诊断、治疗方案制定与调整、药物处方、疗效评估及并发症处理。

护士：负责疼痛的常规筛查与动态评估、执行镇痛医嘱、观察记录疗效与不良反应、对患者及家属进行疼痛教育。

四、疼痛申报标准化流程

1.疼痛筛查与评估

对象：所有新入院患者、门诊主诉疼痛患者、术后患者及疼痛治疗过程中的患者。

时机：入院时、术前、术后、疼痛干预前后、病情变化时、出院前。

工具：

数字评分法（NRS）：适用于能清楚表达的患者。

Wong-Baker面部表情量表：适用于儿童、老年人或表达能力受限者。

主诉疼痛程度分级法（VRS）：轻、中、重三级描述。

其他专科评估工具：如神经病理性疼痛量表等。

记录：评估结果必须准确、及时记录于病历（如入院评估单、护理记录单、疼痛护理单等）。

2.疼痛申报/记录

触发条件：患者主诉疼痛，或疼痛评估分数达到预设阈值（如NRS≥4分）。

申报内容：

患者基本信息。

疼痛部位、性质、程度、持续时间、加重/缓解因素。

当前疼痛对睡眠、活动、情绪的影响。

已采取的镇痛措施及效果。

申报途径：

院内信息系统：通过电子病历系统，在特定模块（如护理系统、医生工作站）中进行勾选或填写。

纸质表单：使用标准化的《疼痛评估与处理记录单》。

口头报告：紧急情况或系统故障时，医护人员需立即向主管医生或上级护士口头报告，并补录系统。

3.疼痛干预与处理

分级处理原则：

轻度疼痛（NRS1-3分）：以非药物干预（如心理疏导、物理疗法）为主，必要时使用非甾体抗炎药等。

中度疼痛（NRS4-6分）：采用弱阿片类药物或联合非阿片类药物。

重度疼痛（NRS7-10分）：采用强阿片类药物，并可联合非药物疗法。

多模式镇痛：联合使用不同作用机制的镇痛药物和方法（如神经阻滞），以提高疗效、减少副作用。

个体化治疗：根据患者疼痛类型、病因、全身状况及个人意愿制定方案。

医嘱执行：医生开具镇痛医嘱，护士严格核对并执行，密切观察患者反应。

4.疗效再评估与随访

再评估时机：镇痛干预后适时评估（如口服药后1小时，静脉用药后15-30分钟）。

评估内容：疼痛缓解程度、不良反应（如恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等）。

随访：对慢性疼痛或出院带药患者建立随访制度，通过电话、门诊等方式了解疼痛控制情况，调整治疗方案。

5.记录与交接

所有疼痛评估、申报、干预、再评估的过程均需在病历中清晰、完整记录。

交接班时，必须将患者的疼痛情况及管理要点作为重点内容进行交接。

五、规范化管理的关键环节

1.教育与培训

对象：全体医护人员、实习生、进修生。

内容：疼痛生理病理、评估工具使用、药物药理与使用方法、非药物干预措施、患者沟通技巧、法律法规（特别是麻醉药品管理）。

形式：定期举办培训班、讲座、案例讨论、线上课程等。

2.患者及家属宣教

内容：告知疼痛是需积极治疗的病症、准确报告疼痛的重要性、镇痛方法及其利弊、药物正确使用方法、不良反应的识别与应对。

方式：口头讲解、发放