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【自查报告】2025年科室自查工作报告

2025年，科室在医院党委和行政班子的正确领导下，深入贯彻落实国家医疗卫生体制改革要求，以“提升医疗服务质量、强化科研创新能力、加强人才队伍建设”为核心目标，全面推进各项工作开展。为客观总结经验、查找不足，现将全年工作自查情况报告如下：

一、医疗服务能力提升情况

全年门诊量达15.6万人次，同比增长8.3%；住院患者4.2万人次，同比增长6.7%；手术量1.8万台次，其中Ⅲ、Ⅳ级手术占比提升至62%，同比增长5.2个百分点。重点专科门诊建设成效显著，心血管内科、神经内科等5个专科门诊量突破2万人次，专科诊疗能力持续增强。急诊急救体系建设方面，全年接诊急危重症患者8900人次，抢救成功率达96.7%，同比提升1.2个百分点；通过优化急救流程，平均急诊停留时间缩短至42分钟，较上年减少8分钟。

在医疗技术创新方面，全年开展新技术新项目12项，其中“经导管主动脉瓣置换术（TAVR）”“达芬奇机器人辅助腹腔镜手术”等3项技术填补区域空白，“3D打印导航辅助脊柱手术”等5项技术达到国内先进水平。医技科室协作效率提升，影像科CT、MRI检查报告出具时间分别缩短至30分钟、60分钟，病理科冰冻切片诊断符合率达98.5%。加强多学科协作（MDT），全年开展MDT会诊320例，涉及肿瘤、疑难杂症等领域，确诊率提升至92%，患者平均住院日降至6.8天，同比减少0.7天。

患者服务质量持续优化，推行“一站式”服务中心，整合预约、缴费、咨询等功能，患者满意度调查综合评分达95.3分，同比提升2.1分；针对老年人、残疾人等特殊群体，开设绿色通道，提供陪诊、优先检查等服务，全年服务特殊患者2300人次。加强医患沟通培训，组织“沟通技巧工作坊”6场，覆盖全员，医疗纠纷发生率降至0.8起/万门诊人次，同比下降22%。

二、科研教学与学科建设成效

科研产出稳步增长，全年申报各级各类课题45项，获批28项，其中国家自然科学基金项目5项（面上项目3项、青年项目2项），省部级课题12项，科研经费到账总额达860万元，同比增长15.7%。发表学术论文89篇，其中SCI收录论文18篇（影响因子≥5分论文6篇），中文核心期刊论文42篇；获得国家发明专利3项、实用新型专利12项，“基于人工智能的糖尿病视网膜病变筛查系统”项目获省级科技进步二等奖。

学科建设取得突破，心血管内科通过国家临床重点专科建设项目验收，神经内科、骨科入选省级临床重点专科培育项目；新增省级医学中心1个（心血管疾病介入诊疗中心），市级重点实验室2个（分子诊断实验室、生物样本库）。学术交流活跃度提升，主办国家级学术会议3场、省级会议8场，邀请国内外专家讲学42人次，科室人员参加学术会议120人次，其中15人次在国际会议作口头报告。

教学工作扎实推进，承担医学院校理论教学任务1200学时，接收实习生、进修生320人，带教满意度达96.8分；组织住院医师规范化培训学员技能考核4次，通过率98.3%，较上年提升1.5个百分点；开展“教学查房竞赛”“微课制作大赛”等活动，评选优秀带教老师15名，编写临床教学案例集3部。学生培养质量提升，3名研究生获省级优秀毕业生称号，1篇硕士学位论文入选全国优秀学位论文提名。

三、质量管理与安全控制体系运行

医疗质量控制体系持续完善，修订科室质控标准28项，建立“日巡查、周分析、月总结”质控机制，全年开展质控检查48次，发现问题126项，整改完成率100%。核心质控指标达标情况良好，住院患者抗菌药物使用率降至38.5%（国家要求≤40%），Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率18.2%（国家要求≤30%），医院感染现患率4.2%，同比下降0.5个百分点。

不良事件管理规范有序，全年上报医疗安全（不良）事件236例，其中Ⅰ级事件2例、Ⅱ级事件15例、Ⅲ级事件68例、Ⅳ级事件151例，主动上报率达100%；通过根本原因分析（RCA），整改流程缺陷32项，修订制度15项，典型案例在全院推广学习。加强医疗设备质量管理，完成设备维护保养280台次，应急维修响应时间≤2小时，设备完好率达98.7%；开展高风险设备专项检查3次，排查隐患12处，全部整改到位。

院感防控力度加大，落实手卫生规范，手卫生依从率达92%，同比提升5%；加强重点部门（手术室、ICU、新生儿科）监测，空气、物体表面合格率均达100%；推行“一人一用一消毒”制度，全年无院感暴发事件。药品管理规范，开展处方点评12次，点评处方1.2万张，合格率98.6%；麻精药品管理符合“五专”要求，账物相符率100%。

四、人才队伍建设与团队管理

人员结构持续优化，现有职工236人，其中卫生专业技术人员212人（占比89.8%），正高级职称28人（12.7%）、副高级职称56人（24.6%）、中级职称89人