2025年院感督查记录及整改记录【推荐】.docxVIP

2025年院感督查记录及整改记录【推荐】

2025年3月15日-3月20日，医院感染管理科联合护理部、医务科、检验科、后勤保障部组成专项督查组，对全院32个临床科室、8个医技科室及重点部门开展2025年度第一季度院感管理综合督查。本次督查采用现场查看、操作考核、资料查阅、人员访谈、采样监测等方式，共观察医护人员操作236人次，抽查消毒灭菌物品420件，查阅院感相关记录186份，采集环境及物体表面样本152份，空气样本68份，手卫生样本96份。现将主要问题及整改措施记录如下：

一、督查发现主要问题

（一）手卫生管理

1.神经内科病房晨间护理时段，3名护士为患者更换床单后未执行手卫生即进行血压测量，手卫生依从性62.5%（5/8）；神经外科手术医生术前刷手时间不足2分钟，其中2人未按七步洗手法规范揉搓（遗漏拇指环节）。

2.儿科门诊输液室速干手消毒剂配备不足，3个治疗单元仅1台手消设备，且2台手消剂已过有效期（失效日期2025.02.18）；新生儿重症监护室（NICU）暖箱旁未设置手卫生快速监测仪，无法实时监测手消毒效果。

（二）消毒灭菌与无菌技术

1.消毒供应中心（CSSD）检查发现：①2包腹腔镜器械包化学指示卡变色不均匀，灭菌温度显示121℃（标准应≥132℃）；②外来手术器械（某骨科厂商提供的椎间孔镜套装）未纳入追溯系统，清洗记录缺失3次；③无菌物品存放区湿度72%（超标，标准≤60%）。

2.手术室：①2号手术间电刀负极板粘贴区域皮肤准备不充分，存在皮屑残留；②连台手术间隔时间仅25分钟（标准≥30分钟），且空气净化系统未按自净15分钟要求运行；③无菌持物钳干式保存超过4小时仍在使用（钳端检出凝固酶阴性葡萄球菌15CFU/件）。

（三）重点部门管理

1.ICU：①3床多重耐药菌（耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌）患者未张贴接触隔离标识，家属探视时未佩戴防护口罩；②呼吸机管路更换周期超过72小时，冷凝水收集瓶未处于最低位；③CRRT治疗区物体表面采样显示，血液透析机操作面板检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）阳性。

2.内镜中心：①十二指肠镜（型号JF-260V）戊二醛消毒时间仅15分钟（标准≥45分钟），酶洗槽内发现肉眼可见食物残渣；②支气管镜活检钳在消毒后未进行干燥处理，镜身存在水珠残留；③追溯系统显示，2月17日3条肠镜未执行高水平消毒（消毒记录为乙醇擦拭）。

3.检验科微生物室：①生物安全柜内同时放置待检标本与已培养菌落平板，操作区未划分清洁/污染区域；②阳性标本处理后台面仅用75%酒精消毒（未使用含氯消毒剂）；③工作人员佩戴的N95口罩连续使用超过8小时未更换。

（四）医疗废物管理

1.急诊科：①损伤性废物利器盒3/4满后未及时更换，盒内混有玻璃安瓿（未折断）；②废弃血袋未去除针头即投入感染性废物桶，袋内余血未按规定消毒处理。

2.产科：胎盘处理记录不全，2月28日1例HBsAg阳性产妇胎盘去向未登记；医疗废物转运车清洁消毒记录中断3天（3月5-7日）。

3.医疗废物暂存处：①转运人员未穿戴防护服及护目镜；②暂存时间超过48小时（3月18日收集的病理性废物至3月20日仍未转运）；③紫外线消毒灯累计使用时间达1000小时未更换灯管。

（五）多重耐药菌防控

1.呼吸内科：①6床鲍曼不动杆菌定植患者床单元清洁消毒频次为每日1次（标准≥2次），床头柜表面检出该菌；②医生开具接触隔离医嘱后，护理记录未体现隔离措施落实情况。

2.微生物室未在2小时内将耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）检测结果推送至临床（实际延迟5小时12分钟），导致隔离措施启动滞后。

3.全院多重耐药菌感染患者隔离标识统一率仅68%，骨科、内分泌科仍使用自制手写标识。

（六）职业暴露防护

1.心血管内科介入手术室：①2名护士术中未佩戴双层手套（仅使用单层乳胶手套）；②锐器盒放置位置距手术台边缘1.5米（标准≤1米），3月发生2起缝合针刺伤事件。

2.感染科门诊：职业暴露应急包内缺少0.5%碘伏消毒液（仅配备75%酒精），HIV暴露后预防用药储备不足（齐多夫定片仅剩3盒）。

（七）环境与监测

1.门诊大厅自动扶梯扶手每4小时消毒1次（标准每2小时），采样检出大肠杆菌群阳性；儿科候诊区玩具表面菌落数超标（380CFU/cm2，标准≤10CFU/cm2）。

2.3月环境卫生学监测显示：①ICU空气菌落数450CFU/m3（标准≤200CFU/m3）；②消毒供应中心无菌物品存放区物体表面检出霉菌（5CFU/cm2）；③新生儿暖箱内空气培养出现鲍曼不动杆菌（3CFU/皿）。

二、整改措施与落实情况

（一）手卫生管理专项整改

1.护理部于3月22日-25日开展全院手卫生强化培训，采用情景模拟+考核模式，共培训医护人员826人次，考核合格率从整