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乳腺增生病历模板

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.鉴别诊断

6.治疗计划

7.随访计划

8.健康教育

01

病史采集

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：女。

居住地

患者居住地：广东省广州市天河区，居住时间：5年以上。

职业病史

患者职业：教师，无特殊职业暴露史。既往病史包括：高血压病史3年，无乳腺手术史，无乳腺癌家族史。

主诉

乳房疼痛

患者自述左侧乳房周期性疼痛，疼痛程度为轻度，每月月经前后明显，疼痛持续时间为3-5天。

肿块发现

患者发现左侧乳房外上象限有一个约1cm大小的肿块，质地较硬，活动度差，无触痛，肿块存在已3个月。

溢液情况

患者偶有左侧乳房溢液，为淡黄色透明液体，无血性溢液，溢液量较少，不影响日常生活。

现病史

症状出现

患者自诉左侧乳房疼痛出现于3个月前，与月经周期相关，疼痛发作频率约为每月3-4次，疼痛持续时间为1-2天。

肿块发展

肿块自发现以来无明显增大，患者曾自行按摩肿块，但肿块未缩小，仍保持原状。

伴随症状

除乳房疼痛和肿块外，患者无其他伴随症状，如发热、寒战、皮肤红肿、乳头溢液等。近一个月来，患者生活质量受轻度影响。

02

体格检查

乳房检查

视诊观察

患者左侧乳房外观未见明显红肿或凹陷，乳头位置正常，无分泌物，乳房皮肤弹性良好，无明显凹陷或扩张。

触诊评估

触诊发现左侧乳房外上象限可触及一个约1cm×1cm大小的肿块，质地较硬，与皮肤及胸壁无粘连，活动度较差，无明显压痛。

区域淋巴结

腋窝淋巴结未触及明显肿大，质软，活动良好，无明显压痛，无粘连，皮肤表面光滑，提示局部淋巴结反应性增生可能性较小。

淋巴结检查

腋窝检查

对患者左侧腋窝进行详细检查，未触及明显肿大淋巴结，淋巴结直径小于1cm，质地柔软，活动度良好，无粘连，皮肤表面光滑。

锁骨上检查

锁骨上区域淋巴结同样未触及异常，淋巴结大小正常，质地均匀，活动自如，无压痛，无局部红肿或硬结。

颈淋巴结检查

颈部淋巴结检查未发现异常，淋巴结大小在正常范围内，质地柔软，活动度好，皮肤表面无异常，无压痛感。

其他相关检查

乳腺超声

乳腺超声检查显示左侧乳房外上象限存在低回声结节，大小约为1.5cm×1.0cm，边界欠清晰，内部回声不均匀，考虑良性病变可能性大。

乳腺钼靶

乳腺钼靶检查发现左侧乳房外上象限有可疑钙化点，形态不规则，考虑良性钙化可能性大，需结合临床进一步判断。

血常规

血常规检查结果显示患者白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白水平及血小板计数均在正常范围内，无感染迹象。

03

辅助检查

乳腺超声检查

超声图像

超声图像显示左侧乳房外上象限有一低回声区，大小约1.8cm×1.2cm，边界不规则，形态尚可，内部回声分布不均。

血流信号

彩色多普勒超声检查发现该区域有丰富血流信号，动脉血流峰值速度约为40cm/s，提示良性可能性较高。

超声结论

综合超声图像及血流信号分析，考虑左侧乳房外上象限的肿块为良性可能性大，建议结合临床及其他检查结果综合判断。

乳腺钼靶检查

影像特征

乳腺钼靶检查显示左侧乳房外上象限存在不规则形高密度影，边缘模糊，大小约为1.5cm×1.0cm，考虑良性钙化或微小腺病可能性。

钙化分析

高密度影内可见细小钙化点，形态不规则，部分呈簇状，考虑良性钙化可能性大，但需结合其他检查进一步明确。

检查结论

综合乳腺钼靶检查结果，建议结合临床病史、超声检查及病理学检查，以明确病变性质。

其他相关检查

血常规

血常规检查结果显示白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白水平均在正常范围内，无感染或其他血液系统异常。

肝肾功能

肝肾功能检查未见异常，ALT、AST、BUN、Cr等指标均在正常参考值范围内，提示患者肝肾功能良好。

肿瘤标志物

肿瘤标志物如CA15-3、CA125等均未升高，提示乳腺癌风险较低，但需结合其他检查结果综合判断。

04

诊断

临床诊断

初步诊断

根据病史、症状、体征和辅助检查，初步诊断为乳腺良性病变，如良性增生或良性肿瘤。

诊断依据

诊断依据包括：无乳腺癌家族史，无皮肤红肿、乳头溢液等恶性病变迹象，乳腺超声和钼靶检查未发现恶性特征。

诊断建议

建议患者进行病理活检以明确诊断，并根据病理结果制定相应的治疗方案。

病理诊断

病理切片

病理切片显示，肿块为良性增生组织，无恶性细胞学特征，如核异型性、病理性核分裂等。

病理结果

病理学诊断为乳腺良性纤维腺瘤，肿块大小为1.5cm×1.0cm，形态规则，边界清晰，细胞排列有序。

病理建议

建议患者定期随访，观察肿块变化，必要时考虑手术切除以防止并发症发生。

其他诊断

伴随疾病

患者同时患有高血压病史3年，血脂异常，但无糖尿病等内分泌疾病。

心理状态

患者情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理