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消化系统常见病历记录模板

一、病历书写基本要求

病历记录应客观、真实、准确、完整、及时、规范。内容需重点突出消化系统疾病特点，同时兼顾全身情况及相关鉴别诊断信息。书写时应使用医学术语，字迹清晰（电子病历需排版规范），语句通顺，逻辑性强。

二、入院记录模板

（一）一般项目

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[岁]民族：[民族]婚姻：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[省/市/县]现住址：[详细住址]职业：[具体职业]入院日期：[年月日时]

记录日期：[年月日时]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]入院方式：[步行/轮椅/平车]

（二）主诉

[主要症状/体征][持续时间]。

*示例：*腹痛、腹胀伴恶心呕吐X天；或间断性上腹痛X年，加重伴黑便X天。

（三）现病史

患者缘于[时间，如X天/周/月/年前]无明显诱因/因[明确诱因，如饮食不当、劳累、情绪激动等]出现[主要症状1]，具体表现为[部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重及缓解因素]。同时/随后出现[主要症状2]，表现为[同上详细描述]。伴有[伴随症状，如发热（体温最高达XX℃）、寒战、黄疸、反酸、嗳气、烧心、恶心、呕吐（呕吐物性质、量、颜色）、腹泻（大便次数、性状、颜色、有无粘液脓血）、便秘、肛门停止排气排便、呕血（量、颜色）、黑便、头晕、乏力、心慌、胸闷等]。无[阴性症状，如无明显咳嗽咳痰、无尿频尿急尿痛等，根据主诉和主要症状选择相关阴性症状]。

发病以来，患者曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目，如胃镜、腹部B超等]，诊断为“[诊断结果]”，予[治疗措施，如药物名称、剂量、用法，手术方式等]治疗后，[症状缓解/未缓解/加重情况]。

患者自发病以来，精神状态[尚可/差/萎靡]，食欲[尚可/减退/差]，睡眠[尚可/欠佳/差]，大小便[如常/异常描述，如大便发黑，每日X次，小便黄等]，体重[无明显变化/减轻约X公斤/增加约X公斤]（时间范围，如近X月内）。

（四）既往史

平素体健/既往有“[疾病名称]”病史[年限]，具体诊治经过[简述，如“高血压病X年，最高血压XX/XXmmHg，长期口服XX药物治疗，血压控制尚可”]。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（五）个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟史/吸烟[年数]，[支数/日]，[已戒X年/未戒]。无饮酒史/饮酒[年数]，[两/两白酒/啤酒/红酒，频率]，[已戒X年/未戒]。无冶游史。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。生活规律/不规律。

（六）婚育史

[婚姻状况对应描述，如：已婚，结婚[年限]。配偶体健/配偶患有“XX病”。育有[子女人数]，子女体健。]

（女性患者需加月经史：初潮年龄X岁，周期X天，经期X天，末次月经[日期]或绝经年龄X岁。经量[正常/多/少]，色[正常/暗红/鲜红]，有无痛经、血块。）

（七）家族史

父母[健在/已故，已故者注明死因及年龄]。兄弟姐妹[人数]，[健康状况/患病情况]。家族中无类似疾病患者/家族中有“[疾病名称]”患者（注明与患者关系，如父亲患有胃癌），否认家族性遗传病史。

（八）体格检查

T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHg

一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。巩膜[无黄染/轻度黄染/明显黄染]。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大。心率[数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部（重点）：

视诊：腹平坦/腹部膨隆（对称性/不对称性，如右上腹膨隆），未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术瘢痕/可见手术瘢痕（描述部位、长度）。

触诊：腹软/腹肌紧张，[全腹/局部，如右下腹]压痛，[有/无]反跳痛，[有/无]肌紧张。未触及异常包块。肝脾肋下未触及/肝肋下Xcm，质[软/中/硬]，边缘[锐/钝]，表面[光滑/不光滑]，无压痛/有压痛。脾肋下Xcm，质[软/中/硬]，无压痛。Murphy征[阴性/阳性]。移动性浊音[阴性/阳性]。肾区无叩击痛。肠鸣音[正常/活跃/减弱/消失]，[X]次/分，未闻