医疗科室质量持续改进记录模板.docxVIP

前言

医疗质量乃医院生存与发展之基石，科室作为医疗活动的基本单元，其质量持续改进工作的深度与广度，直接关系到患者安全、医疗服务水平及科室核心竞争力。为系统、规范地推进科室质量改进活动，确保每一项改进措施都有迹可循、有据可查、有果可评，特制定本质量持续改进记录模板。本记录旨在引导科室成员运用科学方法发现问题、分析原因、制定并实施改进措施，最终实现医疗质量的螺旋式上升。

一、质量持续改进项目基本信息

项目内容

具体描述

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**记录编号**

（科室自定，如：内科-QI-YYYY-MM-DD-序号，序号建议不超过两位以符合数字限制）

**改进主题**

（简明扼要，直指核心问题，如：降低住院患者静脉输液外渗发生率）

**所属科室**

**项目负责人**

（姓名及职称）

**项目团队成员**

（姓名、职称及在项目中承担的主要职责）

**启动日期**

年月日

**预计完成日期**

年月日

**实际完成日期**

年月日

**状态**

□计划中□实施中□已完成□暂停□终止

二、问题识别与描述

1.问题陈述：

*（清晰、具体地描述当前存在的质量问题，避免模糊或主观臆断。应包含：在什么流程/环节？发生了什么？涉及哪些对象？问题的严重程度如何？）

*例如：20XX年X月至X月，我科住院患者静脉输液外渗发生率为X%，高于院内同期平均水平X%，且较上一季度我科发生率X%有所上升，主要发生于老年患者及长期输液患者，外渗部位以手背、前臂为主。

2.问题发现途径：

*□不良事件上报系统□日常医疗质量检查□患者投诉/反馈□科室晨会/例会讨论

*□数据分析（如：质控指标、运行病历、出院病历）□同行评议□其他：_________

3.问题对科室/患者/医疗服务的影响：

*（简述该问题已造成或可能造成的影响，如对患者安全、医疗效率、医疗成本、患者满意度、科室声誉等方面）

*例如：输液外渗不仅增加患者痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，还可能引发医患矛盾，影响患者满意度及科室医疗安全。

三、现状分析与数据收集

1.数据收集计划：

*数据来源：（如：科室不良事件登记本、住院患者护理记录、医嘱执行单、患者满意度调查表、特定时间段的病历回顾）

*数据指标：（明确需要收集的具体指标，如：外渗发生率、不同年龄段发生率、不同穿刺部位发生率、外渗发生时间段）

*收集周期：（如：20XX年X月X日至20XX年X月X日）

*收集方法：（如：回顾性调查、前瞻性监测、问卷调查、现场观察）

*负责人：

2.现状数据呈现与分析：

*（用图表或文字形式清晰展示收集到的数据，并进行初步分析，找出问题的集中点、趋势或规律。）

*例如：通过对X月-X月发生的X例输液外渗事件分析，发现60岁以上患者占比X%，夜间发生占比X%，使用钢针输液占比X%。

四、根本原因分析

1.可能原因列举：

*（尽可能全面地列出导致问题发生的各种可能原因，可从人、机、料、法、环、测等方面入手。）

*例如：

*人员：护士穿刺技术、对高风险人群识别能力、巡视不到位、健康宣教不足；患者及家属配合度、对警示signs认知不足。

*方法：输液工具选择标准不明确、高风险药物外渗应急预案培训不足。

*环境：光线不足、患者活动空间受限。

*物料：敷料固定不牢固。

2.根本原因确认：

*（运用鱼骨图、5Why分析法、流程图等工具，对可能原因进行深入分析，找出导致问题发生的根本原因。）

*分析工具：_________

*根本原因：

*1.对老年患者、长期输液患者等高危人群的输液风险评估及干预措施不到位。

*2.部分护士对新型敷料的正确固定方法掌握不熟练。

*3.夜间巡视频次及有效性有待提高。

五、改进目标

1.总体目标：

*（针对根本原因，设定清晰、可衡量、可实现、相关性强、有时间限制的改进目标。）

*例如：在未来3个月内，将我科住院患者静脉输液外渗发生率从目前的X%降低至X%以下。

2.具体目标（可选，分解总体目标）：

*例如：

*1.100%护士掌握高危人群输液风险评估表的使用。

*2.新型敷料固定技术培训覆盖率及考核合格率达到100%。

*3.夜间输液患者巡视记录完整率达到100%。

六、改进方案与措施

序号

拟采取的改进措施

具体实施步骤

责任