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卫生院医院欺诈骗保自查自纠整改报告

第一章总体情况与问题溯源

1.1机构概况

本院为乡镇中心卫生院，核定床位120张，在岗职工186人，其中执业医师48人、注册护士72人。2023年度门急诊量31.4万人次，住院1.06万人次，医保结算金额1.87亿元，占业务总收入92.3%。城乡居民医保、职工医保、大病保险、医疗救助四条通道全部开通，日均刷卡结算约850人次。

1.2自查组织方式

2024年2月1日至3月31日，院党支部牵头成立“医保基金安全专班”，院长任组长，分管副院长、医保科长、纪检委员、财务科长、信息科长为副组长，临床、护理、医技、药学、公卫、后勤六条线的科室骨干共42人为成员。专班下设数据组、病历组、票据组、现场组、访谈组、整改组六个工作单元，实行“一日一汇总、三日一会商、一周一通报”。

1.3问题总体画像

通过比对医保结算清单、HIS数据、LIS/PACS结果、财务凭证、进销存台账、医嘱病程记录、检查检验原始图像、患者回访录音等8类信息，发现涉嫌违规数据1847条，涉及金额92.34万元，占同期医保基金支付额的4.93%。问题呈现“三多三少”特征：住院问题多、门诊问题少；内科问题多、外科问题少；检验、检查、用药“三费”问题多、护理、手术、治疗项目问题少。

第二章重点违规类型与金额测算

2.1重复收费

2.1.1同一标本多次计费

检验科对同一血常规标本在00:18、00:42、01:05三个时间点分别计费，系统显示采样序号相同，仪器原始流水号相同，属明显重复。涉及1026例，金额7.83万元。

2.1.2超声图文报告双计费

超声科先按“彩色多普勒超声”收费，随后又以“超声图文报告”名义再次收费，违反“图文报告已含在检查费”的省标。涉及488例，金额2.17万元。

2.2超标准收费

2.2.1心电监护超时长

内科对普通住院患者使用心电监护，收费标准为“首日含在床位费，第二日起每日30元”，实际连续计费最长达21天，超出《医疗服务价格手册》“原则上不超过5天”规定。涉及312例，金额4.68万元。

2.2.2氧气吸入超流量

氧气吸入项目计价单位为“小时·升”，标准流量3升/小时。系统显示部分患者按5升/小时连续计费72小时，且无高流量吸氧医嘱依据。涉及205例，金额1.92万元。

2.3虚增项目

2.3.1虚构“大换药”

外科对Ⅰ类切口患者每日开具“大换药”收费，但病历中无相应换药记录，无换药包领用记录，无收费护士签字。涉及158例，金额3.47万元。

2.3.2虚构“中医定向透药”

康复科在患者已出院的情况下，系统仍产生“中医定向透药”收费，且治疗单无患者签字。涉及76例，金额1.54万元。

2.4分解住院

2.4.1同一疾病24小时内出入院

呼吸内科对社区获得性肺炎患者办理“入院—出院—再入院”，两次住院间隔21小时，且病案首页主要诊断相同、治疗用药相同。涉及42例，金额18.76万元。

2.4.2挂名住院

通过人脸识别比对，发现3名参保人住院期间在异地工地考勤打卡，且病案签字笔迹与患者本人不符。涉及3例，金额2.89万元。

2.5药品、耗材进销存不符

2.5.1西药“奥美拉唑钠”

系统出库3200支，收费记录3847支，差额647支，金额0.87万元。

2.5.2耗材“一次性输液器”

系统出库18600副，收费记录21043副，差额2443副，金额1.05万元。

2.6超医保支付范围

2.6.1保健品串换

药房将“维生素C泡腾片”（国食健字）串换为“维生素C注射液”（国药准字）上传医保，涉及1326盒，金额2.38万元。

2.6.2非治疗性美容项目

皮肤科将“光子嫩肤”串换为“红光治疗”上传医保，涉及98例，金额4.62万元。

第三章问题产生的原因剖析

3.1绩效导向失衡

2023年医院绩效方案中，业务收入权重占65%，医保结余奖励与科室直接挂钩，导致部分科室“重收入、轻合规”。

3.2信息系统漏洞

HIS与医保结算接口未对“同一项目24小时内重复计费”做硬控；检验系统与收费系统未做标本唯一码校验；超声系统未嵌入“图文报告已含”提醒。

3.3岗位职责虚化

物价管理员由财务科兼任，无医学背景；临床科室无专职物价联络员；医保科仅3人，面对日均8000条收费明细，无力逐条审核。

3.4培训流于形式

2023年共开展医保培训4次，均为照本宣科，未结合本院实际案例；培训后无考核、无通报、无奖惩，医务人员参训率不足60%。

3.5内部监督失灵

纪检部门对医保