未成年人家庭监护能力评估通知书、评估指标、评估报告（参考）.pdfVIP

未成年人家庭监护能力评估报告（参考）.pdf

未成年人家庭监护能力评估指标（参考）.pdf

未成年人家庭监护能力评估通知书（参考）.pdf

附件3

未成年人家庭监护能力评估报告（参考）

未成年人姓名：

法定监护人：

受委托照护人：

家庭住址：

联系电话：

邮箱：

（评估部门盖章）

出具日期：年月日

1

——

姓名性别年龄健康状况

健康/一般/较差

未

成身份证号居家时间

年

住家周末回家假期回家

//

人

基

是否在读现在读学校

本

情是否

/

况

未在读原因及现状

姓名性别年龄身份证号

健康状况婚姻状况工作单位

监

护健康/一般/较差已婚/离婚/丧偶/其他

人

基与未成年人关系是否法定监护人有无受委托

本

是否有无

情//

况与未成年未能实际监护的

法定监护人姓名法定监护人身份证号婚姻状况

人关系原因

与未成年

姓名性别年龄健康状况职业

共人的关系

同

生

活

的

家

庭

成

员

2

——

监护人监护

能力评价

未成年人被

监护状况评价

等级划分：□低风险□中风险□高风险

其他说明：

家庭监护状况

整体评价

存在的风险问题

干预处置建议

补充说明

（对评估方式、

过程等补充说明）

评估人员签名：