2025治疗承诺协议书（皮肤病治疗）.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025治疗承诺协议书（皮肤病治疗）

甲方（患者）：

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

住址：________________________

乙方（医疗机构或医生）：

名称：________________________

地址：________________________

负责人：________________________

联系电话：____________________

鉴于甲方患有皮肤病，乙方同意为甲方提供治疗服务，双方经友好协商，达成如下协议：

一、治疗内容

1.甲方所患皮肤病名称：________________________

2.治疗方案：________________________

3.治疗周期：________________________

二、治疗费用

1.治疗费用总额：________________________

2.费用支付方式：________________________

3.付款时间：________________________

三、治疗责任

1.乙方应按照约定为甲方提供专业、有效的治疗服务。

2.乙方应确保治疗过程中的医疗安全，防止发生医疗事故。

3.甲方应遵守治疗过程中的各项规定，积极配合乙方进行治疗。

四、保密条款

1.乙方对甲方的个人信息、病情和治疗过程负有保密义务。

2.未经甲方同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方个人信息。

五、违约责任

1.若乙方未按约定提供治疗服务，甲方有权要求乙方承担违约责任，包括但不限于退还治疗费用。

2.若甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款利息。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为________________________。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（患者）：________________________

乙方（医疗机构或医生）：________________________

签署日期：________________________

甲方（患者）签字（或盖章）：________________________

乙方（医疗机构或医生）签字（或盖章）：________________________

见证人：________________________

签署日期：________________________