2025治疗承诺协议书(皮肤病治疗).docxVIP

  • 0
  • 0
  • 约1.28千字
  • 约 4页
  • 2026-01-11 发布于山东
  • 举报

甲方:XXX乙方:XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方:XXX

乙方:XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025治疗承诺协议书(皮肤病治疗)

甲方(患者):

姓名:________________________

性别:________________________

年龄:________________________

住址:________________________

乙方(医疗机构或医生):

名称:________________________

地址:________________________

负责人:________________________

联系电话:____________________

鉴于甲方患有皮肤病,乙方同意为甲方提供治疗服务,双方经友好协商,达成如下协议:

一、治疗内容

1.甲方所患皮肤病名称:________________________

2.治疗方案:________________________

3.治疗周期:________________________

二、治疗费用

1.治疗费用总额:________________________

2.费用支付方式:________________________

3.付款时间:________________________

三、治疗责任

1.乙方应按照约定为甲方提供专业、有效的治疗服务。

2.乙方应确保治疗过程中的医疗安全,防止发生医疗事故。

3.甲方应遵守治疗过程中的各项规定,积极配合乙方进行治疗。

四、保密条款

1.乙方对甲方的个人信息、病情和治疗过程负有保密义务。

2.未经甲方同意,乙方不得向任何第三方泄露甲方个人信息。

五、违约责任

1.若乙方未按约定提供治疗服务,甲方有权要求乙方承担违约责任,包括但不限于退还治疗费用。

2.若甲方未按约定支付治疗费用,乙方有权要求甲方支付逾期付款利息。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决。

2.若协商不成,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为________________________。

2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方(患者):________________________

乙方(医疗机构或医生):________________________

签署日期:________________________

甲方(患者)签字(或盖章):________________________

乙方(医疗机构或医生)签字(或盖章):________________________

见证人:________________________

签署日期:________________________

您可能关注的文档

文档评论(0)

1亿VIP精品文档

相关文档