医院感染控制督查计划及整改报告范本.docxVIP

医院感染控制督查计划及整改报告范本

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。为持续强化我院感染控制体系，及时发现并消除潜在风险，特制定本督查计划，并将依据督查结果形成整改报告，以期不断提升我院感染防控工作的规范化、精细化水平。

第一部分：医院感染控制督查计划

一、督查目的

通过系统性、常态化的感染控制督查，全面评估各科室、各环节感染防控措施的落实情况，及时发现薄弱环节与潜在隐患，督促限期整改，有效降低医院感染发生率，保障医患双方安全，提升医疗服务质量。

二、督查依据

1.国家及地方卫生健康行政部门颁布的相关法律法规、标准与规范。

2.我院现行的医院感染管理制度、操作流程及质量控制标准。

3.上级主管部门对医院感染管理工作的最新要求与指示。

三、督查范围

全院各临床科室、医技科室、门诊、手术室、产房、新生儿室、检验科、消毒供应中心、药剂科、后勤保障等所有涉及医疗活动及相关支持部门。

四、督查组织

1.领导小组：由分管院领导任组长，医务、护理、院感管理部门负责人任副组长，成员包括相关职能科室负责人。负责督查工作的统筹规划、组织协调与重大问题决策。

2.工作小组：由院感管理科牵头，从医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室抽调经验丰富的专业人员组成。负责具体实施督查、数据收集、问题汇总与报告撰写。

五、督查时间安排

1.常规督查：每月进行，各科室按计划轮流接受检查，确保每季度覆盖所有科室至少一次。

2.专项督查：根据工作重点、季节特点（如呼吸道传染病高发期）、上级要求或不良事件预警，不定期组织针对特定环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理）或特定部门的专项督查。

3.节假日及重点时段督查：在重大节假日、重大活动保障期间，增加突击性抽查频次。

六、督查内容与方法

（一）督查内容

1.制度建设与培训：科室感染管理小组履职情况，相关制度知晓与执行情况，科室人员感染控制知识培训与考核记录。

2.手卫生：手卫生设施配备与维护，医务人员手卫生依从性、正确性。

3.标准预防与额外预防：个人防护用品（PPE）的正确选择、佩戴与脱摘；职业暴露的预防与处理流程。

4.清洁、消毒与灭菌：诊疗环境（空气、物体表面）清洁消毒；医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌效果及监测；消毒供应中心工作质量。

5.无菌技术操作：各项无菌操作的规范性，如注射、输液、换药、穿刺等。

6.医疗废物管理：分类、收集、包装、标识、转运、暂存的规范性。

7.重点部门与重点环节：手术室、ICU、新生儿室等重点部门的感染控制措施落实；多重耐药菌感染患者的隔离与防控；呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的预防与监测。

8.抗菌药物合理使用：抗菌药物临床应用的规范性，微生物标本送检率。

9.医院感染监测：医院感染病例上报的及时性、准确性；目标性监测数据的收集与分析。

10.传染病管理：传染病病例的报告、隔离、消毒等防控措施落实。

（二）督查方法

1.现场查看：观察医务人员操作流程、环境清洁状况、设施设备运行等。

2.查阅资料：核查各项记录、制度文件、培训档案、监测数据等。

3.人员访谈：随机询问医务人员相关知识掌握情况及工作中遇到的困惑。

4.抽样检测：必要时对空气、物体表面、手表面、消毒灭菌物品等进行采样送检。

七、督查工作要求

1.督查人员应严格遵守工作纪律，客观公正，实事求是，不徇私情。

2.深入一线，细致检查，注重实效，避免形式主义。

3.对发现的问题当场指出，做好详细记录（可辅以照片、视频等），并与科室负责人进行初步沟通确认。

4.督查结果及时汇总、分析，形成书面材料向领导小组汇报。

第二部分：医院感染控制整改报告

一、督查概况

（此处应简述本次/本阶段督查的时间、范围、组织、主要方式及总体评价。例如：“XXXX年XX月XX日至XX月XX日，院感控制督查工作小组依据既定计划，对全院XX个科室/部门进行了常规/专项督查。本次督查共出动XX人次，重点检查了……等方面。总体来看，各科室对院感控制工作的重视程度有所提高，多数科室能够较好地执行相关制度与流程，但仍发现一些不容忽视的问题。”）

二、存在问题

（此处应详细列出督查中发现的具体问题，按科室或问题类别进行梳理，问题描述应客观、具体，避免笼统。可附典型问题图片作为佐证。）

（一）共性问题

1.手卫生方面：部分科室手卫生依从性仍有待提高，尤其在接触患者周围环境后；个别医务人员“七步洗手法”操作不规范，揉搓时间不足。

2.个人防护方面：在处理血液、体液等潜在污染时，个别人员未及时佩戴手套；防护用品用后未按规范流程脱摘和处置。

3.环境清洁消毒方面：高频接