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药店医保自查自纠整改报告

第一章总体情况与自查动因

1.1经营概况

本药店位于××街道××号，营业面积320㎡，其中医保服务专区45㎡，现有执业药师3名、药学技术人员5名、医保结算员2名。2023年度医保刷卡笔数11.6万笔，医保结算金额1874万元，占全年销售总额的68.7%。品种数2980个，其中医保目录内品种2174个，目录外品种806个。

1.2自查动因

4月18日，医保局飞行检查通报周边两家连锁药店存在“超量售药、串换项目”问题，触发区域重点排查。本店虽未在通报之列，但管理层研判后认为“被动等待检查不如主动揭短”，遂于4月20日启动“拉网式”自查自纠，目标是把问题发现在医保监管之前、把风险消灭在基金损失之前。

第二章组织与实施路径

2.1领导小组

组长由法定代表人担任，副组长为质量负责人与医保办主任，下设“处方审核、进销存、信息、财务、培训”五个专班，实行“谁牵头谁签字谁负责”的终身追溯制。

2.2时间表

4月20日—4月22日：制度复盘、系统权限梳理

4月23日—4月25日：抽取2023年1月以来全部医保数据，逐笔过堂

4月26日—4月28日：现场盘点、票据溯源、访谈员工

4月29日—5月2日：问题定性、金额测算、责任划分

5月3日—5月8日：整改、补录、协议签订、培训考核

5月9日—5月12日：回头看、模拟检查、出具报告

2.3方法工具

①SQL脚本比对“医保结算-销售流水-库存”三账；②随机抽取处方，用“合理用药软件”进行PDCA循环点评；③引入第三方会计师事务所对基金结算进行专项审计；④建立“问题地图”，用热力图标注高频违规品种、时段、人员。

第三章发现的主要问题

3.1超量售药

（1）典型案例：2023年9月，同一参保人5日内分3次购买阿托伐他汀钙片，共计12盒，合计剂量840mg，超出说明书常规用量4周疗程。

（2）涉及金额：类似单据317笔，涉及金额4.73万元。

3.2串换项目

（1）将“维生素C泡腾片（乙类）”串换为“维生素C注射液（甲类）”结算，差价由医保基金多支付2.4元/盒，共205盒。

（2）将“医用口罩”串换为“一次性吸氧管”结算，涉及49笔，多报销0.18万元。

3.3进销存不符

（1）系统显示“缬沙坦胶囊”结存368盒，实际盘点仅297盒，盘亏71盒，货值0.21万元。

（2）盘盈品种7个，合计0.07万元，主要因退货未同步入库。

3.4处方审核缺位

（1）执业药师未在岗时段仍产生处方审核记录，系统显示“已审核”，实际为普通营业员账号操作。

（2）外配处方中，诊断栏仅写“高血压”，未分级、未写靶器官损害，不符合《长期处方管理规范》。

3.5价格管理混乱

（1）同一规格“苯磺酸氨氯地平片”在医保目录内最高零售限价29.8元，本店以32元结算，高出6.9%。

（2）部分集采中选品种未按中选价销售，例如“阿卡波糖片”中选价0.18元/片，实际售价0.45元/片。

3.6信息系统漏洞

（1）医保结算软件版本号V2.3.1，未升级至医保局要求的V2.4.3，导致“人脸识别”模块无法触发。

（2）营业员可手动修改“医保支付比例”字段，权限未隔离。

3.7财务核算不规范

（1）现金日记账与医保到账金额差异1.34万元，系银行手续费未单独列支。

（2）未设置“医保基金收入”明细科目，无法直接生成基金对账单。

3.8员工行为风险

（1）个别员工为冲业绩，暗示参保人“多刷多积分”，诱导超量购药。

（2）夜班人员存在“代客下单”行为，用个人微信收取差价款。

第四章问题原因剖析

4.1制度层面

《医保商品销售管理办法》执行细则缺失，未对“单疗程限量”设置系统硬控；串换项目仅依靠营业员自律，缺少条码唯一性校验。

4.2系统层面

老版本软件对“同一参保人连续购药”无预警；权限颗粒度粗糙，营业员同时拥有“收银、审方、调价”三权。

4.3培训层面

2023年仅开展2次医保培训，新员工入职后“以干代训”，对“超量、串换、限付”概念模糊。

4.4考核层面

销售提成与毛利挂钩，未将“基金安全”纳入KPI；执业药师绩效与处方审核量不挂钩，审方流于形式。

4.5监督层面

质量负责人每月抽查比例不足1%，远低于《规范》要求的5%；夜间时段无管理人员巡视，形成“真空带”。

第五章整改措施与操作细节

5.1超量售药整治

（1）在ERP新增“疗程限量”模块，对接医保目录“限定支付天数”字段，自动拆分销售单。

（2）建立“白名单”机制，确需超疗程使用的，由执业药师填写《