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研究报告

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女,50,右肩部痛,右上肢上举,外展受限8个月,无肩周红中热痛可向颈

一、病史采集

1.主诉

(1)患者，女性，50岁，主诉右肩部疼痛已有8个月之久。疼痛起初为间断性，逐渐发展为持续性，夜间疼痛加剧，影响睡眠质量。疼痛部位局限于右肩关节周围，尤其是在右上肢上举和外展时疼痛感明显加重。患者自述疼痛呈钝痛性质，伴有酸胀感，无明显放射痛。

(2)患者曾于8个月前无明显诱因出现右肩部疼痛，起初未予以重视，但随着时间的推移，疼痛症状逐渐加重，导致右上肢活动受限。患者尝试自行按摩和热敷缓解疼痛，但效果不佳。此外，患者还伴有右上肢无力感，无法完成日常生活中的某些活动，如穿衣、梳头等。

(3)患者发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠、二便等均无异常。患者否认有外伤史、手术史、传染病史、药物过敏史等。患者平素身体健康，无特殊爱好，无吸烟、饮酒等不良习惯。患者家属否认家族中有类似病史。

2.现病史

(1)患者，女性，50岁，于8个月前无明显诱因出现右肩部疼痛，起初疼痛不甚明显，为间断性钝痛，主要在活动右上肢时感到，尤其是在上举和外展动作时疼痛加剧。疼痛多在夜间加剧，导致患者睡眠质量下降，有时因疼痛而觉醒。患者初期未给予重视，但随着时间的推移，疼痛症状逐渐加重，疼痛性质也由钝痛转变为刺痛，持续时间更长，影响了患者的日常工作和生活。

(2)患者自诉在疼痛出现后，曾尝试过多种自我缓解方法，包括局部热敷、按摩以及使用止痛药等，但效果均不显著。此外，患者还发现右上肢的活动范围逐渐受限，尤其是在上举和外展时，右上肢的最大活动角度明显减少，患者无法完成一些日常生活中的动作，如穿衣、举臂等，给生活带来了极大的不便。在过去的几个月中，患者的疼痛和功能障碍呈持续加重趋势，逐渐影响到了患者的心理健康。

(3)患者在发病期间，曾先后就诊于多家医院，接受过多种治疗，包括中药、针灸、理疗等，但均未取得理想的治疗效果。在近期的检查中，患者发现肩关节活动度进一步受限，且疼痛范围有所扩大，已影响到肩胛骨区域。患者在接受检查时，主动向医生描述了疼痛的性质、部位、程度以及与活动的关系，并配合医生进行了肩关节的检查，包括肩关节的被动活动范围、肩关节的稳定性测试以及肩袖的完整性评估等。在检查过程中，患者表现出了对治疗的迫切需求和对病情好转的信心。

3.既往史

(1)患者既往身体健康，无特殊疾病史。患者自述在过去的30年中，仅有过一次轻微的腰部扭伤经历，当时经过休息和物理治疗后恢复良好，未遗留后遗症。患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。患者无药物过敏史，亦无输血史。

(2)患者曾于5年前因工作繁忙而出现短期颈椎不适，表现为颈部僵硬和轻微疼痛，通过休息和热敷治疗，症状得以缓解。此外，患者自述有轻度过敏性鼻炎病史，表现为春季时鼻塞、流涕，平时通过使用抗过敏药物控制症状。患者无哮喘、风湿性关节炎等自身免疫性疾病史。

(3)患者平素饮食规律，无挑食偏食的习惯，喜食蔬菜、水果、粗粮等富含纤维的食物。患者保持适度的体育活动，如散步、瑜伽等，以维持身体健康。患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。患者工作环境良好，无长期接触有害化学物质或放射性物质的情况。患者性格开朗，心态积极，能够适应生活中的各种变化。

4.个人史及家族史

(1)患者，女性，50岁，出生并成长于我国南方一个气候湿润的城市。自幼生活在家庭和睦、经济条件较好的环境中。患者从小对运动有着浓厚的兴趣，尤其擅长游泳、羽毛球等运动，每周参与运动时间不少于5小时。患者性格开朗，善于交际，拥有广泛的朋友圈。在工作方面，患者从事办公室文职工作，每日面对电脑工作时间约8小时。

(2)患者家族中无遗传性疾病史。患者父母身体健康，父亲为教师，母亲为医生，家庭氛围和谐。患者有一个哥哥，现已成家立业，身体健康。患者家族成员中，无患有肩周炎、颈椎病等类似疾病的先例。患者配偶为公务员，工作压力较大，但身体健康。患者家中宠物猫一只，患者对宠物照顾有加，宠物健康状况良好。

(3)患者平素饮食均衡，一日三餐定时定量，早餐以稀饭、鸡蛋、牛奶为主，午餐和晚餐以蔬菜、肉类、粗粮为主。患者每周至少食用一次深海鱼类，以补充ω-3脂肪酸。患者平时不吸烟，饮酒较少，偶尔参与朋友聚会时会适量饮用红酒。患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间在7-8小时之间。患者平时注重心理健康，通过阅读、旅游等方式放松心情。

二、体格检查

1.肩部检查

(1)患者在肩部检查时，首先进行外观评估，观察肩部有无肿胀、畸形、皮肤颜色变化等。患者右肩部可见轻微肿胀，皮肤颜色正常，无溃疡或感染迹象。接下来，医生进行肩关节活动范围的检查，包括肩关节屈曲、外展、内收、旋转等。结果显示，患者右上肢上举和外展受限，最大活动角度分别约为90度和45度，与正常肩关节活动范围（屈曲180