抗击新冠病毒疫情复工人员自行居家隔离信息表-4.docxVIP

复工人员自行居家隔离信息表

序号

姓名

身份证号码

性

别

?■贝

联系方式

部门

（车间）

返厂

时间

1

1月20日个

人及家属是

否前往疫区

是

否

1月20日

后是否与疫

区人员接触

是

否

近14天是

否与发热病

例接触

是

否

其他需

说明事

项

近14天体温测试数据情况（体温单温°C）

日期

上午

下午

本人承诺：

1、严格按照上级要求进行居家隔离观察，观察期从承诺书签订之日起计算隔离14天;

2、在隔离期间，每日早晚2次体温测量，不外出、不串门、不聚会；

3、按要求佩戴好口罩并做好个人卫生检查；

4、配合公司做好相关疫情防控工作，任何异常及时上报。

承诺人（签章）：

聘用单温（盖章）：

复工人员自行居家隔离信息表

序

号

隔离人员信息

隔离情况

姓名

性别

部门

身份

证号

籍贯

联系

电话

住址

隔离

地点

体温

测量

隔离起止

时间

早

中

晚

开

始

结

束

单位：

制表：

日期：