医院抗菌药物使用管理及点评制度.docxVIP

关于进一步加强和规范医院抗菌药物使用管理及点评工作的制度

前言

抗菌药物作为临床治疗感染性疾病的重要武器，其合理使用直接关系到患者的治疗效果、医疗安全乃至公共卫生安全。当前，细菌耐药性问题日益严峻，已成为全球公共健康领域的重大挑战。为有效遏制细菌耐药性的产生与蔓延，保障医疗质量与患者安全，提升医院合理用药水平，特制定本制度，旨在通过系统化、常态化的管理与点评机制，引导临床医师科学、规范、审慎地使用抗菌药物。

一、指导思想与目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规和政策文件为指引，坚持“以患者为中心”的服务理念，将抗菌药物合理使用管理作为提升医院内涵建设和医疗质量的重要抓手，强化多部门协作，运用科学化、精细化管理手段，促进抗菌药物临床应用的规范化、合理化。

（二）工作目标

通过建立健全抗菌药物使用管理及点评制度，旨在规范医师处方行为，提高抗菌药物临床应用的精准性与有效性，减少和避免药物不良反应，延缓细菌耐药性的发展，降低医疗费用，最终保障患者用药安全，提升医院整体医疗服务水平。

二、组织管理与职责分工

（一）组织架构

医院成立抗菌药物管理工作组（以下简称“工作组”），由分管医疗工作的院领导任组长，成员包括医务、药学、感染控制、检验、护理及各临床科室负责人等。工作组下设办公室，挂靠药学部门，负责日常工作的组织与协调。

（二）职责分工

1.工作组职责：负责审定医院抗菌药物管理相关制度、工作计划；组织开展抗菌药物临床应用监测、评估与干预；协调解决管理工作中遇到的重大问题；定期向医院药事管理与药物治疗学委员会报告工作进展。

2.药学部门职责：承担工作组办公室日常工作；负责抗菌药物遴选、采购、储存、调剂等环节的管理；组织开展抗菌药物处方/医嘱点评；提供抗菌药物临床应用相关的药学技术支持与咨询服务；定期发布抗菌药物临床应用情况通报。

3.医务部门职责：负责抗菌药物临床应用的医疗质量管理与监督；将抗菌药物合理使用纳入医师定期考核和医疗质量评估体系；组织开展相关的培训与教育工作。

4.感染控制部门职责：负责开展细菌耐药性监测；参与抗菌药物临床应用的监督与指导，尤其是在感染性疾病诊疗和医院感染控制方面提供专业意见。

5.检验部门职责：负责临床微生物标本的检测与报告，及时、准确地提供病原学诊断和药敏试验结果，为抗菌药物选择提供依据。

6.临床科室职责：各科室主任为本科室抗菌药物合理使用第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行本制度；规范本科室抗菌药物的临床应用行为；配合工作组及相关部门开展点评与整改工作。

三、抗菌药物使用管理制度

（一）抗菌药物遴选与采购管理

严格执行抗菌药物遴选制度，新引进抗菌药物需经过工作组及药事管理与药物治疗学委员会审议批准。优先选用安全、有效、经济、耐药性风险低的品种。抗菌药物采购目录实行动态管理，定期评估调整。

（二）抗菌药物分级管理

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。明确各级别抗菌药物的处方权限，医师需在授予的处方权限范围内开具处方。

（三）处方权限管理

1.非限制使用级抗菌药物：所有执业医师均具有处方权。

2.限制使用级抗菌药物：需由中级及以上专业技术职务任职资格的医师开具。

3.特殊使用级抗菌药物：需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，由具有相应处方权限的医师开具。紧急情况下，医师可越级使用，但需在规定时限内补办手续。

（四）关键环节管理

1.围手术期预防用药管理：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》及相关专项指导原则，规范围手术期抗菌药物的选择、给药时机、剂量、疗程及途径。

2.住院患者抗菌药物使用管理：住院患者在使用抗菌药物前，原则上应送检病原学检查及药敏试验，根据结果合理选用或调整抗菌药物。对于接受限制使用级及以上抗菌药物治疗的患者，应有用药指征分析及疗效评估记录。

3.特殊人群抗菌药物使用管理：针对老年人、儿童、孕妇、肝肾功能不全等特殊人群，应充分考虑其生理特点和药代动力学变化，个体化选择抗菌药物，密切监测不良反应。

四、抗菌药物处方医嘱点评制度

（一）点评组织与实施

由药学部门牵头，组织感染性疾病专家、临床药师及相关专业医师组成点评专家组，定期对医院门急诊处方、住院医嘱中的抗菌药物使用情况进行抽样点评。

（二）点评内容与标准

点评内容主要包括：抗菌药物选用与适应症的相符性、给药途径、剂量、频次、疗程的合理性；联合用药的指征与配伍禁忌；有无重复用药；特殊使用级抗菌药物使用的规范性；围手术期预防用药的规范性；病原学送检情况等。点评标准参照国家相关法律法规、诊疗指南、临床路径及药品说明书等。

（三）点评方法与频次

1.抽样方法：可采用随机抽样、分层抽样或重点抽样（如