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心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识

心血管疾病与糖尿病均为全球重大公共卫生问题，两者常合并存在，形成“共病”状态。流行病学数据显示，约68%的2型糖尿病（T2DM）患者死于心血管疾病（CVD），而CVD患者中糖尿病患病率高达20%-30%，显著高于普通人群。这种共病状态的病理生理机制复杂，涉及胰岛素抵抗、氧化应激、炎症反应、内皮功能障碍、动脉粥样硬化加速等多个环节。胰岛素抵抗不仅导致血糖升高，还通过促进肝脏极低密度脂蛋白合成、降低高密度脂蛋白胆固醇水平、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等途径加剧动脉粥样硬化；高血糖则通过晚期糖基化终产物（AGEs）沉积、多元醇通路激活等损伤血管内皮，增加血栓风险。同时，心血管疾病导致的组织缺氧、慢性炎症进一步加重胰岛素抵抗，形成“糖代谢异常-心血管损伤”的恶性循环。因此，针对心血管疾病合并糖尿病患者，口服降糖药物的选择需同时满足血糖控制、心血管保护、安全性良好的多重目标，单纯追求降糖强度而忽视心血管安全性的策略已被证实可能增加不良预后风险（如ACCORD研究中强化降糖组全因死亡率升高）。

基于上述病理生理特点及临床需求，国内外指南均强调心血管疾病合并糖尿病患者的降糖治疗需以“心血管安全性”为首要考量。美国糖尿病协会（ADA）/欧洲糖尿病研究协会（EASD）2023年共识、欧洲心脏病学会（ESC）2021年糖尿病与心血管疾病指南、中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》及心血管病学分会（CSC）相关共识均指出，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾病（CKD）的T2DM患者，应优先选择经大型随机对照试验（RCT）证实具有心血管获益的降糖药物。这些指南为临床实践提供了框架，但具体到不同心血管疾病亚型（如冠心病、心力衰竭、脑卒中）、不同心肾功能状态及特殊人群（如老年、终末期肾病），口服降糖药物的选择仍存在细化空间，需结合药物特性、患者个体特征及临床证据进行个体化决策。

口服降糖药物的心血管安全性证据是指导临床选择的核心依据。目前临床常用的口服降糖药物包括二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）及口服胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）等，各类药物的心血管影响存在显著差异。二甲双胍作为T2DM的一线用药，其心血管安全性在UKPDS研究中得到初步验证，该研究10年随访显示，二甲双胍可降低超重T2DM患者心肌梗死风险39%，但亚组分析提示其对已有心血管疾病患者的获益有限。后续的HOME研究、REACH研究进一步证实，二甲双胍不增加心血管事件风险，且可能通过改善胰岛素抵抗、降低体重等机制带来长期获益，但其在严重心力衰竭（NYHAIV级）、缺氧或肾功能严重受损（eGFR30mL/min/1.73m2）时需禁用，以避免乳酸酸中毒风险（尽管发生率极低，约0.03/1000人年）。

SGLT2i是近年来心血管保护证据最充分的口服降糖药物，其通过抑制肾脏近曲小管SGLT2，减少葡萄糖重吸收，降低血糖的同时兼具利尿、利钠、减轻心脏前后负荷及改善肾小球内高压等作用。EMPA-REGOUTCOME研究（恩格列净）纳入7020例合并ASCVD的T2DM患者，中位随访3.1年显示，恩格列净可降低主要心血管不良事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险14%（HR0.86，95%CI0.74-0.99），心血管死亡风险38%（HR0.62，95%CI0.49-0.77），心力衰竭住院风险39%（HR0.61，95%CI0.47-0.79）；CANVAS研究（卡格列净）纳入10142例合并ASCVD或心血管高危因素的T2DM患者，中位随访3.6年，显示卡格列净降低MACE风险10%（HR0.90，95%CI0.82-0.99），心力衰竭住院风险33%（HR0.67，95%CI0.52-0.87）；DECLARE-TIMI58研究（达格列净）纳入17160例合并ASCVD或多重心血管危险因素的T2DM患者，中位随访4.2年，虽未显著降低MACE风险（HR0.93，95%CI0.84-1.03），但显著降低心血管死亡或心力衰竭住院复合终点风险17%（HR0.83，95%CI0.73-0.95）。更重要的是，DAPA-HF研究和EMPEROR-Reduced研究证实，SGLT2i（达格列净、恩格列净）可显著降低射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者（无论是否合并糖尿病）的心血管死亡或心力衰竭住院风险（HR分别为0.74和0.75），EMPEROR-Preserved研究