文书模板-申请医保双通道申请书(以患者申请为例).docx

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文书模板-申请医保双通道申请书(以患者申请为例)

尊敬的[医保经办机构/定点医疗机构名称]:

本人[申请人姓名],身份证号:[身份证号码],医保参保地:[具体参保地区],参保类型:[如“职工医保”“城乡居民医保”]。因身患[疾病诊断名称,需与医院诊断证明一致],目前需长期使用[药品名称]进行治疗。

该药品为[说明药品情况,如“国家医保谈判药品”“符合XX疾病诊疗指南推荐的一线用药”],根据当地医保“双通道”政策(即药品可在定点医疗机构和定点零售药店双通道购买,均享医保报销),现申请将该药品纳入本人医保双通道保障范围,具

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