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学生疫情期间离校返校申请表

姓名

联系电话

学院

学号

请

假

*

由

本人保证往返途中注意个人安全,返校后如实报告个人情况。（抄写一遍）

签字： 日期：

前往地点

离校时间

2022年3月9 日

返校时间

2022年3月13 日

辅导员意见

签字：

年月日

所在学院党委副书记意见

签字（盖章）：

年月日

学生工作部备案

备注：此表一式三份，请假学生一份作为出入校证明，各学院存档一份，学生工作部备案存档一份。

**信息技术大学

学生出行申请表

姓名

夺」、祗、

性别

女

联系电话

I86OOOOOOOO

班级

22径贸

寝室

5-503

学号

054/000000

出行地

上海

计划出行

时间

X月X日

计划返回

时间

X凡X日

出行原因

本假。

交通方式

岛铁

本人承诺

本人郑重承诺：

出行期间本人将严格遵守学校新冠肺炎疫情防控工作的相关规定，做好个人防护；保证以上申报的所有信息真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，本人愿意承担相应法律责任。

申请人：若小忠

申请时间：XX.03.25

班主任审核意见

同意以行o 审核人：i老呻

时间：XX.03.25

学院学工书记审核意见

同意. 审核人：赵扮汜

时间：XX.03.25

学生处处长审核意见

审核人：时间：

校分管校长审核意见

审核人：时间：

备注

此表交学院学工办备案。

学生工作部（处）制表