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家庭医生签约服务协议书

前言

为积极响应国家关于推进家庭医生签约服务的号召，构建和谐稳定的医患关系，保障居民获得连续、综合、便捷、个性化的基本医疗卫生服务，提升全民健康素养与健康水平，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信、互利共赢的原则，经友好协商，就家庭医生签约服务相关事宜达成如下协议，以资共同信守。

一、协议双方

甲方（服务对象）：

姓名/家庭代表姓名：________________________

身份证号码：____________________________

联系电话：______________________________

家庭住址：____________________________________

（若为家庭签约，需列明主要家庭成员信息，可另附页）

乙方（家庭医生/家庭医生团队）：

服务机构名称：____________________________

家庭医生姓名：____________________________

执业资格：______________________________

联系电话（团队/个人）：____________________

服务地点：____________________________________

二、服务宗旨与目标

1.服务宗旨：乙方致力于为甲方提供以健康为中心、以需求为导向的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务，成为甲方及其家庭成员的健康守门人。

2.服务目标：建立稳定的医患信任关系，为甲方提供个体化的健康评估、健康咨询、疾病预防、诊疗康复指导等连续性服务，助力甲方实现健康维护与疾病管理的优化。

三、服务期限

本协议有效期自______年____月____日起至______年____月____日止。协议期满前一个月，如双方无书面异议，可协商续签；若一方不愿续签，应提前通知对方。

四、服务内容与方式

（一）基本医疗服务

1.常见病、多发病诊疗：乙方为甲方提供常见病、多发病的初步诊断、治疗方案制定、处方开具（遵循相关医疗规范）及用药指导。

2.转诊服务：对于超出乙方诊疗能力或需要专科诊疗的情况，乙方应根据甲方病情需要，提供及时、规范的转诊建议，并协助联系上级或专科医院，优先预约专家门诊、检查和住院服务。

3.合理用药指导：提供药物治疗的咨询，指导甲方安全、合理使用药物，避免重复用药和药物不良反应。

4.健康咨询：解答甲方关于疾病防治、康复、养生等方面的健康疑问。

（二）基本公共卫生服务

1.健康档案管理：乙方为甲方建立和完善电子健康档案，并根据服务情况及时更新。

2.健康体检与评估：按照国家和地方基本公共卫生服务规范要求，为甲方提供相应年龄段的健康体检服务，并进行健康状况评估，出具健康报告。

3.重点人群健康管理：针对甲方家庭成员中的老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病等）、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等重点人群，提供相应的健康管理服务，包括定期随访、健康指导、用药提醒等。

4.预防接种：为符合条件的儿童和成人提供国家免疫规划疫苗的预防接种服务及咨询。

5.传染病及突发公共卫生事件报告与处置指导：提供传染病预防知识宣传，指导甲方在发生疑似传染病或突发公共卫生事件时的正确应对和就医流程。

（三）健康管理与促进服务

1.健康生活方式指导：针对甲方的健康状况和风险因素，提供个性化的膳食营养、运动健身、控烟限酒、心理平衡等健康生活方式指导。

2.慢性病风险筛查与干预：对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行筛查，并提供早期干预指导。

3.健康咨询与健康教育：定期或应甲方需求提供健康咨询，开展形式多样的健康教育活动，普及健康知识。

4.协助进行家庭病床管理（如适用）：对于符合条件、行动不便且确有需求的甲方，乙方可协助申请并指导家庭病床相关服务。

（四）服务方式

1.门诊服务：甲方可在乙方约定的门诊时间内，前往乙方服务地点接受诊疗。

2.电话/网络咨询：甲方可通过约定的电话或网络平台向乙方进行健康咨询、预约等。

3.家庭访视：根据甲方健康状况及服务需要，乙方可提供必要的家庭访视服务（具体访视频次和条件按相关规定执行）。

4.健康讲座/义诊：乙方组织或参与的健康讲座、义诊等集体性健康促进活动。

五、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

*有权享受本协议约定的家庭医生签约服务。

*有权知晓乙方提供服务的内容、流程、收费标准（如涉及）及相关政策。

*有权对乙方的服务质量提出意见、建议和投诉。

*在接受服务过程中，有权要求乙方保护个人隐私和健康信息。

*有权自主选择是否接受乙方推荐的非协议内服务项目。

2.义务：

*