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医疗机构患者身份核实流程规范

——保障医疗安全，维护患者权益的基石

前言

患者身份核实是医疗活动中一项至关重要的基础工作，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的切身利益乃至生命安全。在医疗服务日益复杂、患者流动日益频繁的背景下，规范并严格执行患者身份核实流程，对于防范医疗差错、减少医疗纠纷、提升整体医疗服务水平具有不可替代的作用。本规范旨在为各级医疗机构提供一套科学、严谨、可操作的患者身份核实指引，以期成为守护医疗安全的第一道坚固防线。

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一、基本原则

患者身份核实工作应贯穿于医疗服务的全过程，所有与患者诊疗相关的人员必须严格遵守以下原则：

1.准确性原则：这是身份核实的核心目标。必须确保所核实的患者身份与其接受的诊疗服务完全一致，杜绝任何可能导致混淆的情况。

2.双人核对原则：在关键诊疗环节，如输血、特殊检查、手术、使用剧毒或高危药品等，必须执行双人核对，两人分别独立核实患者信息，共同确认无误。

3.主动性原则：医护人员应主动、清晰地向患者或其家属进行身份确认，不应被动等待患者自我陈述。

4.唯一性标识原则：优先使用患者的唯一标识进行核实，如住院号、门诊号、医保卡号等，并辅以姓名等信息进行交叉验证。

5.知情同意原则：在进行身份核实时，应向患者解释核实的目的，争取患者的理解与配合。

6.安全保密原则：在核实过程中，应注意保护患者的个人信息，避免在非必要场合泄露患者隐私。

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二、核心操作流程

（一）患者入院/就诊时的初次核实

1.迎接与问询：医护人员或接诊人员应主动迎接患者，礼貌询问患者姓名及相关信息（如出生日期、家庭住址等）。

2.证件查验：要求患者出示有效身份证件（如身份证、社保卡、医保卡、户口本等）及就诊凭证（如预约单、挂号单）。对于无自主行为能力的患者，由其监护人或陪同人员提供相关证件。

3.信息录入与核对：将患者证件信息准确录入医院信息系统（HIS）。录入完成后，应再次口头核对患者姓名、出生日期等关键信息，确保系统信息与患者本人及证件信息一致。

4.发放标识物：为住院患者佩戴腕带，腕带信息应包含患者姓名、性别、年龄、住院号等核心唯一标识信息。确保腕带佩戴牢固、清晰可辨。门诊患者也可考虑使用带有唯一标识的就诊卡。

（二）诊疗活动开展前的常规核实

在进行任何有创操作、给药、输血、检查、治疗、手术等诊疗活动前，执行者必须进行患者身份核实：

1.主动沟通：以友好、清晰的方式称呼患者，例如：“您好，请问您是XXX先生/女士吗？”

2.信息确认：至少同时核对两项患者身份标识信息。首选核对患者腕带（住院患者）或就诊卡（门诊患者）上的唯一标识（如住院号/门诊号）及姓名。对于无法佩戴腕带的门诊患者，可核对其姓名及出生日期/电话号码（经患者确认的预留号码）。

3.回应确认：确保患者或其家属能够准确回应所核实的信息。对于意识不清、无法沟通的患者，应通过核对腕带、病历信息及询问陪同人员等多种方式进行确认。

4.系统核对：在执行操作前，再次通过医院信息系统调阅患者信息，与当前患者及核对信息进行最终确认。

（三）特殊检查、治疗及手术前的强化核实

1.术前/检查前讨论与核对：在术前讨论、术前访视、检查前准备等环节，均需对患者身份进行确认。

2.手术安全核查：严格执行《手术安全核查制度》，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键时间点，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对患者身份、手术方式、手术部位等关键信息。

3.标记确认：对于手术患者，手术医师应在术前亲自在手术部位做标记，并在核查时共同确认标记的正确性。

4.高危操作双人核对：对于输血、使用高警示药品等高危操作，必须严格执行双人核对制度，两人共同核对患者信息、药品/血液信息。

（四）给药及输血前的专项核对

1.给药前核对：严格执行“三查七对”制度。核对药品名称、规格、剂量、用法、时间，并与患者身份信息（腕带/就诊卡信息、姓名）进行双重核对。

2.输血前核对：必须由两名医护人员共同核对交叉配血报告单、血袋标签上的各项信息（血型、姓名、住院号等）与患者腕带信息是否完全一致，并检查血液质量。核对无误后，方可进行输血。输血过程中及输血后仍需密切观察患者反应。

（五）标本采集与送检核对

1.采集前核对：采集各类检验标本（血、尿、便、痰、脑脊液等）前，必须核对患者身份，确保标本来源与患者信息一致。

2.标本标识：采集后，立即在床边为标本容器贴上标签，标签信息应与患者腕带信息完全一致，并注明采集时间。

3.送检核对：标本送检前及实验室接收标本时，均需再次核对标本标签与申请单及患者信息是否相符。

（六）医疗文书记录核对

在书写、整理、