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手术记录4汇报人：XXX2025-X-X

目录1.手术基本信息

2.术前评估

3.手术准备

4.麻醉情况

5.手术过程

6.术中特殊情况

7.术后处理

8.术后并发症

9.出院医嘱

01手术基本信息

患者信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，身份证号址电话患者住址：XX省XX市XX区XX街道，联系电话手术科室科室名称该患者手术科室为心外科，科室成立于1980年，现有医护人员50名，其中高级职称人员10名，床位30张，年手术量超过200例。科室特色心外科具有丰富的临床经验和先进的技术设备，擅长各种心脏疾病的诊断和治疗，包括先天性心脏病、冠心病、瓣膜病、心肌病等。手术团队手术团队由经验丰富的主任医生、主治医师、住院医师及护士组成，平均手术经验超过15年，能够为患者提供高质量的医疗服务。

手术日期手术时间患者于2023年4月10日进行手术，手术时间为上午8:30，预计手术时长为2小时。预约情况患者手术前已预约，预约时间为3月15日，经过术前检查和评估，确定于4月10日进行手术。手术地点手术在医院的第二手术室内进行，该手术室配备有先进的医疗设备和专业的医护人员，确保手术安全顺利进行。

02术前评估

病史采集主诉症状患者主诉心悸、胸闷，症状出现已3个月，加重时伴有呼吸困难，夜间睡眠时明显。既往病史患者既往有高血压病史5年，最高血压达180/110mmHg，长期服用降压药控制血压。无糖尿病、心脏病等病史。家族史家族中无心脏病史，父母均健康，但母亲有高血压病史。患者本人吸烟20年，每日约20支，饮酒史10年，每周约3次。

体格检查生命体征体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。患者神志清醒，精神状态良好，皮肤色泽正常，无水肿。心脏检查心率为88次/分，节律规整，心音有力。心脏浊音界向左扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm处，心前区无压痛。肺脏检查双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音。

辅助检查结果心电图心电图显示窦性心律，心率88次/分，ST-T改变，提示可能存在心肌缺血。心脏彩超心脏彩超检查显示左心室肥厚，左心室射血分数(LVEF)为45%，提示心脏功能轻度受损。冠状动脉造影冠状动脉造影显示左冠状动脉前降支近段严重狭窄，狭窄程度达到90%，符合手术指征。

03手术准备

术前用药降压药物患者术前已服用硝苯地平缓释片，每次1片，每日2次，以控制血压在安全范围内，术前血压控制在130/80mmHg以下。抗凝药物患者服用华法林抗凝治疗，术前INR值控制在2.0-3.0之间，以预防术后血栓形成。止痛药物为减轻患者术前焦虑，给予咪达唑仑0.05mg静脉注射，同时给予对乙酰氨基酚500mg口服，以缓解疼痛和焦虑症状。

手术器械准备手术器械手术器械包括手术刀、剪刀、镊子、缝针等，共计100余件，均经过严格消毒，确保无菌操作。心脏停跳设备心脏停跳设备包括体外循环机、心脏停跳器等，用于手术过程中维持患者循环和呼吸功能，设备状态良好，备用电源充足。监护设备监护设备包括心电监护仪、无创血压监护仪、脉搏血氧饱和度监护仪等，实时监测患者生命体征，确保手术安全。

手术间准备环境消毒手术间已进行彻底消毒，使用高效消毒剂进行喷洒和擦拭，确保空气和表面无细菌生长，消毒时间超过30分钟。设备检查所有手术设备均经过检查和维护，包括手术床、无影灯、麻醉机、呼吸机等，确保设备运行正常，备用设备随时可用。人员配备手术间配备有经验丰富的麻醉师、手术护士及手术医生，手术团队共计10人，均已穿戴无菌手术衣和手套，准备就绪。

04麻醉情况

麻醉方式麻醉选择患者选择全身麻醉，由资深麻醉师进行麻醉诱导，使用芬太尼和依托咪酯进行镇痛和镇静，麻醉效果满意。麻醉监测麻醉过程中对患者的心率、血压、血氧饱和度、呼吸等生命体征进行连续监测，确保患者安全。术中管理麻醉师根据患者手术过程的需要，及时调整麻醉深度，保持患者术中舒适和安全，手术过程顺利进行。

麻醉效果镇痛效果麻醉效果满意，患者在整个手术过程中未感到疼痛，镇痛评分达到9分（满分10分）。镇静效果患者处于深度镇静状态，意识丧失，对手术操作无反应，确保了手术的顺利进行。生命体征麻醉过程中，患者的心率、血压、血氧饱和度等生命体征稳定，未出现明显波动，麻醉效果良好。

术中监测心率血压术中持续监测患者心率，保持在60-100次/分之间，血压波动在100-150/60-90mmHg范围内，稳定可控。血氧饱和度患者血氧饱和度维持在95%以上，通过脉搏血氧饱和度监测仪实时监控，确保患者有足够的氧气供应。体温监控手术室内配备体温监测设备，实时监控患者体温，维持体温在36.5-37.5℃之间，预