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跌倒护理个案

一、个案背景资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：女性

年龄：78岁

入院时间：2024年3月10日

主要诊断：高血压3级（极高危组）、2型糖尿病、阿尔茨海默病早期

跌倒发生时间：2024年3月15日19:30

跌倒地点：病房卫生间门口

二、跌倒事件经过

患者张某因“血压控制不佳伴血糖波动1周”入院，既往有阿尔茨海默病病史2年，日常需家属协助完成部分生活护理。入院时跌倒风险评估（Morse评分）为65分，属于高风险跌倒人群，已采取床头悬挂“防跌倒”标识、使用床档、家属24小时陪护等预防措施。

2024年3月15日19:30，患者家属短暂离开病房取餐，患者自行起床欲前往卫生间。因夜间光线较暗，患者穿着拖鞋行走时不慎被床尾输液架绊倒，身体向右侧倾斜后臀部着地，随即呼叫家属。护士闻声赶到时，患者右侧臀部可见轻微红肿，自述右髋部疼痛，活动受限，意识清楚，生命体征：血压160/95mmHg，心率92次/分，血糖8.7mmol/L。

三、跌倒原因分析

（一）患者自身因素

生理因素

高龄导致肌肉萎缩、关节退变，下肢肌力下降（左下肢肌力4级，右下肢肌力3+级），平衡功能减退。

阿尔茨海默病早期表现为记忆力减退、空间定向力障碍，患者对环境风险的判断力下降。

糖尿病周围神经病变导致下肢感觉减退，触觉和痛觉敏感度降低。

疾病与药物影响

高血压治疗药物（硝苯地平缓释片）可能引起体位性低血压，患者由卧位转为立位时出现短暂头晕。

降糖药物（二甲双胍联合胰岛素）存在低血糖风险，当日晚餐前血糖为4.2mmol/L，未及时加餐。

（二）环境与护理因素

环境隐患

卫生间门口未安装扶手，地面为光滑瓷砖，未铺设防滑垫。

夜间病房照明亮度不足，床尾输液架未固定，电源线部分外露。

护理措施疏漏

家属离开时未及时通知护士，导致短暂无人监护。

当日下午护理评估时未再次确认患者跌倒风险动态变化，未调整防护措施。

四、跌倒后紧急处理与评估

（一）现场处置流程

初步评估

立即判断患者意识状态，检查有无头部外伤、活动性出血及骨折征象。

测量生命体征：血压160/95mmHg，心率92次/分，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

局部处理

右臀部红肿处给予冷敷（冰袋外包毛巾），每次15分钟，间隔2小时。

协助患者平移至床上，避免二次损伤，遵医嘱行右髋关节X线检查，排除骨折。

进一步检查与治疗

X线结果显示：右股骨颈无骨折，右臀部皮下软组织肿胀。

复查血糖6.8mmol/L，遵医嘱调整胰岛素剂量，晚餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L。

24小时心电监护，密切观察神志、瞳孔及生命体征变化。

（二）并发症预防

压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次，避免右臀部受压。

深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟，未下床期间穿医用弹力袜。

五、系统性护理干预措施

（一）风险再评估与分级管理

动态评估工具应用

跌倒后48小时内每日复评Morse评分，结果分别为70分、65分、60分，持续列为高风险人群。

联合使用“ADL量表”评估日常生活能力，患者Barthel指数为55分，确定为中度依赖，需协助如厕、行走。

个性化预防方案制定

体位管理：指导患者体位转换时遵循“3个30秒”原则（卧床30秒、坐起30秒、站立30秒再行走）。

环境改造：卫生间加装扶手和防滑垫，床尾输液架固定于墙侧，夜间开启地灯，清除地面障碍物。

（二）多学科协作干预

医疗团队协作

内分泌科调整降糖方案，改为“基础胰岛素+餐时胰岛素”，避免低血糖发生。

康复科制定肌力训练计划：每日进行股四头肌收缩、直腿抬高训练，每次15分钟，每日2次。

护理专项措施

定时巡视：实施“1小时巡视制”，重点观察患者情绪及需求，主动协助如厕。

健康教育：采用“Teach-back法”向家属及患者反复强调跌倒风险，演示呼叫器使用方法，确保患者能独立触发。

药物管理：服用降压药后卧床休息30分钟，避免快速起身；降糖药与进餐时间严格匹配，预防低血糖。

（三）家属与患者教育

照护者培训

指导家属识别跌倒前兆（如头晕、视物模糊、步态不稳），掌握紧急呼叫流程。

演示辅助行走技巧：站立于患者健侧，一手扶患者腰部，一手协助其握助行器。

认知功能训练

每日进行记忆力强化训练：通过图片、文字提示患者识别病房环境中的安全标识。

利用“时间-地点-人物”定向练习，增强患者对周围环境的感知能力。

六、护理效果评价

（一）短期效果（跌倒后1周）

右臀部肿胀消退，疼痛评分（VAS）由4分降至1分，可自主翻身。

血糖波动范围缩小（空腹6.0-7.2mmol/L，餐后2小时8.0-10.5mmol/L），未再发生低血糖。

患者及家属掌握防跌倒知识，呼叫器使用率提高至100%。

（二）中期效果（出院前评估）

连续14天无跌倒事件发生，Morse评分降至