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神经外科术后麻醉监护要点

神经外科手术，无论是颅内肿瘤切除、脑血管畸形矫治还是颅脑外伤清创，均以其高风险、高精细度及术后病情变化快为显著特点。患者在经历全身麻醉和重大手术创伤后，麻醉药物的残留效应、手术对中枢神经系统及全身各系统的影响，使得术后麻醉恢复期成为一个充满潜在风险的关键阶段。因此，科学、严谨、细致的术后麻醉监护对于及时发现并处理并发症、改善患者预后至关重要。本文将聚焦于此，阐述神经外科术后麻醉监护的核心要点。

一、神经功能评估：术后监护的“重中之重”

神经外科术后，患者的神经系统功能状态是评估病情的核心。麻醉苏醒期，首先需关注的是意识状态的逐步恢复。这并非简单的“清醒”或“未清醒”，而是一个动态演变的过程。我们需密切观察患者的睁眼反应、言语应答及肢体活动情况，常用的格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估意识障碍程度的实用工具，但其动态变化趋势比单一数值更具临床意义。需警惕任何形式的意识水平下降，即使是轻微的嗜睡加重，也可能提示颅内压增高、脑水肿或术后出血等严重情况。

瞳孔的观察同样不可或缺。应注意两侧瞳孔的大小、形态、对称性及对光反射的灵敏度。瞳孔的细微变化，如一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失，可能是颅内血肿、脑疝等紧急情况的早期信号，需立即报告医生并采取相应措施。此外，还需留意患者的语言功能、肢体肌力、肌张力及感觉有无异常，特别是与术前状态相比是否存在新发的神经功能缺损。

二、呼吸系统管理：保障氧供与脑氧代谢

麻醉药物对呼吸中枢的抑制作用、气道分泌物增多、手术操作对呼吸肌及胸腔的影响，以及部分神经外科手术（如后颅窝手术）可能直接或间接影响呼吸功能，使得呼吸系统管理成为术后监护的另一重点。

首先需确保气道通畅。对于未拔管或气管切开的患者，应妥善固定人工气道，定时吸痰，保持呼吸道通畅，注意观察呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况。对于已拔管患者，需密切监测血氧饱和度（SpO2），鼓励并协助其有效咳嗽排痰，预防肺部感染和低氧血症。动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）的监测，尤其是对于存在呼吸功能不全风险或颅内压增高的患者，具有重要指导价值。过度通气曾被用于降低颅内压，但其应用需谨慎，应在严密监测下进行，避免脑缺血。

呼吸模式的改变，如呼吸浅慢、节律不齐或出现异常呼吸（如陈-施呼吸），可能提示脑干功能受累，需高度警惕。

三、循环系统维护：脑血流的“守门人”

循环系统的稳定是保证脑灌注的基础。神经外科患者术后常存在不同程度的循环波动。麻醉药物的残余作用、术中失血失液、颅内压变化、疼痛刺激等均可影响循环状态。

血压监测是核心，需维持适当的脑灌注压（CPP=平均动脉压MAP-颅内压ICP）。对于神经外科患者，尤其是存在脑水肿、颅内高压风险者，血压管理需更加精细。既需避免低血压导致脑灌注不足，也要防止血压过高增加颅内压、诱发脑水肿或术区出血。临床实践中，需结合患者术前基础血压、手术类型、术中情况及当前神经功能状态，个体化调整血压目标。

心率和心律的监测同样重要。心律失常、心动过缓或过速均可能影响心输出量和脑血流。中心静脉压（CVP）等指标可辅助评估循环容量状态，但需结合临床综合判断。对于合并心脑血管基础疾病的患者，循环管理的难度更大，需多学科协作。

四、体温管理：维持“Goldilocks区”

术后低体温或高热对神经外科患者均不利。麻醉药物抑制体温调节中枢，术中暴露、大量输液输血等可导致术后低体温，增加寒战、心律失常、凝血功能障碍及感染风险。而术后吸收热、感染（如颅内感染、肺部感染）或中枢性高热则可能加重脑氧耗，恶化神经功能。

因此，需常规监测体温，积极采取保温措施，如使用保温毯、加温输液等，避免低体温。对于高热患者，应及时分析原因，物理降温（如冰袋、降温毯）常为首选，必要时在明确病因后谨慎使用药物降温。

五、疼痛管理与镇静：平衡的艺术

神经外科术后患者常存在不同程度的疼痛，如切口痛、颅内高压所致头痛等。有效的镇痛不仅能减轻患者痛苦，还有助于稳定循环、减少儿茶酚胺释放对颅内压的影响。但镇痛药物的选择和剂量需谨慎，避免过度镇静掩盖病情变化，或因呼吸抑制加重缺氧。

对于躁动患者，需首先排除疼痛、缺氧、低血压、尿潴留、颅内压增高等器质性原因，而非盲目使用镇静药物。若需镇静，应选择对神经功能评估干扰较小的药物，并采用滴定式给药，密切观察患者反应。

六、液体平衡与内环境稳定：细微之处见真章

神经外科患者术后的液体管理需兼顾维持有效循环血容量和避免加重脑水肿。通常提倡“限制性”或“目标导向”的液体策略，根据患者心功能、尿量、电解质及血流动力学指标综合调整。

电解质紊乱，如低钠血症、高钠血症、低钾血症等，在神经外科术后并不少见，可能与抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）、脑性盐耗综合征（CSWS）或脱水治疗等有